各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

《嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

                          嘉兴市人民政府办公室

2020年12月9日

    （此件公开发布）

嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见

为深入贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》精神，结合工作实际，制定本实施意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实市委八届八次全会通过的《中共嘉兴市委关于认真学习贯彻党的十九届四中全会精神争当市域治理现代化排头兵的决定》，坚持以人民为中心，严厉打击欺诈骗保行为，构建全领域、全流程的医保基金风险防控机制，切实维护医保基金安全，促进我市医疗保障高质量发展更好保障人民群众合法权益，不断提高人民群众获得感。

二、主要目标

以“大整治”“大规范”“大闭环”为主题，通过严厉打击欺诈骗保行为，形成全链条式医保基金监管格局，建立覆盖全面的医保信用体系，利用5年时间，逐步实现医保基金的使用从“不敢骗”到“不能骗”到“不想骗”，达到标本兼治的目的。具体目标如下：

（一）定点医药机构依法经营，实现“无骗保”：坚持“预防为主，露头就打”原则，到2025年，有效降低行政案件和违反医保定点医药机构协议管理案件发案率，基本实现定点医药机构无欺诈骗保刑事犯罪。

（二）参保个人依法就医购药，实现“无骗保”：坚持“打防结合，以防为主”原则，到2025年，有效降低行政案件发案率和有效遏制公职人员欺诈骗保违法犯罪行为，基本实现医保参保人无欺诈骗保刑事犯罪。

（三）用人单位依法参保缴费，实现“无骗保”：坚持“诚信参保，失信受制”原则，保障参保人医保待遇权益，到2025年，用人单位医保参保率、缴费率均达到法定要求，有效降低行政案件发案率，大幅减少因医保参保缴费劳动争议案件和虚假劳动关系挂靠骗取医保待遇案件，基本实现参保单位无涉及医保刑事犯罪。

（四）经办机构依法履行职责，实现“无骗保”：坚持“智能留痕，标准经办”原则，医保（包括基本医疗保险、生育保险、大病保险、长期护理保险）经办机构实现无刑事、行政案件发生，不发生未按时支付医保费用的行为，不发生丢失或者篡改缴费记录、享受医保待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的行为，不发生泄露用人单位和个人信息的行为，工作人员无其他与工作有关违法违规行为。

三、工作举措

建设“依法严管、智能协管、部门联管、行业自管、社会督管、信用促管”六管共治体系。

（一）实施专项治理，以“依法严管”净化环境。

1．开展用人单位参保缴费专项整治。依照《社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》有关规定，重点开展参保缴费大排查，摸清参保及缴费基数底数，依法清欠医疗保险费；建立部门联合检查执法治理机制，依托大数据治理平台，常态化开展用人单位参保缴费监督检查工作，打击通过虚假劳动关系，挂靠单位骗取医疗保险待遇的行为；开展重复参保专项清理，根据国家医保局、财政部、国家税务总局《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，完善跨制度参保待遇衔接和个人参保缴费机制，有序清理重复参保行为。〔牵头部门：市税务局、市人力社保局、市医保局；配合部门：市公安局、市财政局、市市场监管局、市审计局〕

2．实施打击欺诈骗保专项治理行动。出台《嘉兴市医疗保障基金监管三年行动计划》，用三年时间，组织开展定点零售药店专项治理、定点公立医疗机构自查自纠和定点医疗机构专项治理，对定点医药机构检查率达到100%，投诉举报查处率100%，定点医药机构违法违规发生率逐年下降。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、市审计局〕

3．实施医保基金日常动态监管制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。规范检查的启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正；通过政府购买服务，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、市税务局〕

（二）升级智控手段，以“智能协管”增强效率。

4．建设医保“无骗保城市”大数据治理平台。以医保“无骗保城市”评价和医保基金绩效评价两大体系为基础，建设医保监管反欺诈指标和基金决策管理体系，通过归集公安、民政、人力社保、卫生健康（公立医疗机构信息）、市场监管（医药机构、处罚等信息）、税务、银行信用、定点零售药店等系统相关数据，构建医保应用数据仓库，开展大数据综合分析，建立集指挥、打击、治理、考核、预警和展示为一体的医保基金监管应用体系。〔牵头部门：市政务数据办、市医保局；配合部门：市公安局、市民政局、市人力社保局、市卫生健康委、市市场监管局、市税务局、人行嘉兴市中心支行等〕

5．实施大数据实时智能监控。建立和完善医保智能监控系统，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，健全智能监控规则，提升智能监控功能。开展对定点医药机构药品、医用耗材进销存实时管理，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市财政局、市卫生健康委、市市场监管局〕

（三）实施齐抓共管，以“部门联管”综合治理。

6．建设医保“无骗保城市”评价体系。按照属地管理和“谁主管、谁负责”的原则，落实工作责任。以指标化的形式，通过量化、细化“无骗保”定点医药机构、参保人、用人单位和经办机构的评价指标，引导各级政府加强医保基金管理，促进医保基金规范使用。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局〕

7．实施医保基金运行管理绩效评价。按照“以支定收，收支平衡，略有结余”的原则，以立足实际、突出平衡、注重精算和统一口径为基本遵循，以医保基金产出效益、管理效益和社会效益为总框架，建立医保基金绩效评价体系。2021年起对全市医保基金实行绩效考核评价。〔牵头部门：市医保局、市财政局；配合部门：市卫生健康委、市统计局〕

8．实施综合监管制度。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，健全协同执法工作机制。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师执业行为管理，负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市公安局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局〕

（四）创新自律模式，以“行业自管”驱动规范。

9．实施医保经办机构内控标准化管理。按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则，完善业务、基金财务管理，建立标准化医保经办内控制度。组织开展经办风险评估，从业务运行、财务管理、信息系统、稽核内控等方面全面梳理医保基金内控风险点，建立风险防控台账，明确业务经办和基金使用的风险点、防控措施、防控责任人。建设医保经办智能内控信息平台，实现经办窗口全覆盖。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市政务数据办〕

10．加强行业协会建设。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。定点医药机构行业协会要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市民政局、市卫生健康委、市市场监管局〕

（五）实施举报奖励，以“社会督管”营造氛围。

11．建立和完善举报奖励制度。不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，明确举报奖励标准，依照相关规定对举报人予以奖励，促进群众和社会各方积极参与监督。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，切实加强举报人隐私保护和个人信息安全。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市财政局、市卫生健康委、市市场监管局〕

12．完善社会监督制度。建立信息披露制度，税务部门将医保费缴费情况定期告知用人单位和个人，医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、用人单位、参保人员等进行广泛深入监督。邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作。〔牵头部门：市税务局、市医保局；配合部门：市委宣传部〕

13．实施集中宣传月活动。将每年4月定为全市打击欺诈骗保集中宣传月，妥善组织开展形式多样、深入人心的集中宣传活动，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。开展医药机构和参保人员法制教育宣传，提高自觉遵规守法意识。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案例。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市委宣传部、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局〕

14．实施规范使用医保凭证标杆活动。研究出台公职人员规范使用医保卡（电子凭证）相关制度规定，组织开展全市公职人员规范使用医保卡（电子凭证）标杆活动，定期开展专项检查，进一步促进机关事业单位和国有企业工作人员规范使用医保卡（电子凭证），充分发挥公职人员在医保基金监管信用体系建设中的表率和示范作用。〔牵头部门：市委组织部、市直机关工委、市医保局；配合部门：市财政局、市人力社保局、市国资委〕

（六）夯实诚信基础，以“信用促管”强化自觉。

15．建立医保信用体系。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等挂勾。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局、市政务数据办〕

16．建立信息强制披露制度。实行全市医保违法失信行为记录强制披露制度，依照国家和省有关规定，及时公布医药企业和医用耗材生产企业、定点医药机构及其工作人员、协议管理的医师护士（师）药师、第三方机构、用人单位、参保人及医疗救助对象等主体在使用医保资金过程中的违法失信行为及相关处理结果。〔牵头部门：市医保局；配合部门：市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局、市政务数据办〕

四、组织保障

（一）强化组织领导。切实加强医保“无骗保城市”的组织领导，进一步明确政府的主体责任，发挥政府在法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。市政府成立由分管副市长任组长的领导小组，领导小组办公室设在市医保局。各县（市、区）政府要加强组织领导，成立相应组织，定期听取打造“无骗保城市”工作汇报，从人力、物力、财力等方面给予支持，将促进我市医疗保障高质量发展的要求落到实处。

（二）强化部门责任。牢固树立全市“一盘棋”的思想，医保部门作为打造“无骗保城市”牵头部门，要建立建全工作机制，统筹协调重大行动、重大案件查处等工作。发展改革、公安、司法、财政、人力社保、卫生健康、审计、税务、市场监管、政务数据办、银保监等部门依法履行相应职责，协同推进。

（三）强化督导考核。构建市、县（市、区）、镇（街道）考核体系，各地要把医保“无骗保城市”品牌创建工作纳入年度工作考核，建立激励问责机制，确保人员到位、责任到位、措施到位，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题。

（四）强化氛围营造。各地要大力宣传打造医保“无骗保城市”的重要意义，动员社会各方共同参与，加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造良好氛围。

    本实施意见自发布之日起一个月后施行。

嘉政办发〔2020〕71号.doc