各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：
　　《嘉兴市城镇职工基本医疗保险制度若干补充意见》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

嘉兴市人民政府
二○○四年一月十六日

嘉兴市城镇职工基本医疗保险制度若干补充意见

　　根据《嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）及其配套文件试行两年多来的实际情况，现对有关规定提出如下补充意见：
　　第一条　现行职工大病医疗统筹办法纳入基本医疗保险范畴（办法另行制定），此前市、区有关职工大病医疗统筹的规定停止执行。
　　第二条　城镇职工基本医疗保险适用范围增加各类社会中介机构及其职工。
　　第三条　基本医疗保险费的缴费基数调整为：
　　（一）用人单位按本单位在职职工和退休（职）人员之和，以市政府确定年份的市本级职工平均工资为基数，按8%缴纳基本医疗保险费。
　　今后，基本医疗保险费缴费基数的调整由市劳动保障局会同市财政局根据医疗服务价格和基金收支情况提出意见，报市政府批准确定。
　　个体经济组织从业人员、自由（谋）职业者、灵活就业人员可通过劳动和社会保障事务服务中心代理申请参加基本医疗保险并缴费，享受基本医疗待遇。
　　（二）在职职工个人按单位基本医疗保险费缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月在其工资收入中代扣代缴。
　　（三）按规定补缴的人员，其补缴基数及比例为办理补缴时的基本医疗保险费缴费基数的5.5%（统筹基金部分）。
　　第四条　新参保人员缴费时间不满一年的，在该期间内发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在现行各档次自负比例的基础上增加50%；缴费年限满一年不满二年的，自负比例在现行各档次比例的基础上增加30%。
　　以后退休（职）的人员，退休（职）时累计养老保险缴费年限（含视作缴费年限）男不足25周年、女不足20周年的，应予以补足后方可享受职工基本医疗保险。
　　以自由（谋）职业者、个体工商户身份参保的人员，参保时应填写《自由（谋）职业者、个体工商户、灵活就业人员参保人身状况信息表》，经必要的体检和审批程序后方可参保。
　　第五条　职工个人帐户的建立和管理：
　　（一）职工个人帐户统一由社会保险经办机构负责建立和管理。
　　（二）职工个人帐户资金的划入基数统一调整为按单位缴纳基本医疗保险费的基数，比例按《暂行规定》第十三条执行。
　　（三）移交社会保险经办机构管理医疗费的退休、“双缴双保”人员纳入基本医疗保险后，个人帐户资金按年在年初一次性划入。
　　第六条　统筹基金和个人帐户分别核算、互不挤占。
　　（一）统筹基金主要用于住院医疗费。
　　（二）个人帐户资金使用范围调整为：当年个人帐户资金只能用于普通门（急）诊医疗费和购药费，历年个人帐户资金可用于普通门（急）诊、购药费和住院个人自负医疗费。
　　（三）门（急）诊治疗规定病种（指恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭和器官移植三种）所需的针对性治疗，即恶性肿瘤的放（化）疗、慢性肾功能衰竭的透析、器官移植的抗排异，且符合规定病种的用药范围和基本医疗保险支付规定的门（急）诊医疗费可视作住院医疗费，不设起付标准，按三级医院住院医疗费用同档次支付比例由统筹基金支付。
　　第七条　调整统筹基金最高支付限额和支付比例：
　　（一）统筹基金支付住院费用的最高支付限额由40000元调整为50000元。
　　（二）调整后增加段的住院费用，按原30000-40000元段的统筹基金支付比例支付。
　　第八条　异地安置在本市所属县（市）的退休人员，除当地的定点医疗机构外，可选择市本级的一家三级医院作为定点诊治医疗机构；异地安置在市外的退休人员，其选择的定点诊治医疗机构应为当地基本医疗保险统筹地区内的定点医疗机构。
　　因工作需要由单位派驻外地工作、学习和因探亲等原因短期外出三个月以上的，参保人员可凭单位派驻外地的证明材料或探亲等暂居地公安派出所开具的暂居证明，向社会保险经办机构申请办理暂居外地手续，并交回《社会保险卡》（IC卡），发生的医疗费和其他事项按异地安置人员处理。外出不到三个月的，发生的急诊费用先自费10%后按规定报支。
　　第九条　对特殊适应症与急救、抢救所用蛋白类制品，按规定严格控制使用范围，诊治医师提出使用意见后，应经医疗机构负责职工基本医疗保险管理的部门和市社会保险经办机构审批同意方可使用（急救、抢救者三天内补办手续，节假日顺延），发生的医疗费用先自费15%后，按规定支付。
　　参保人员急救、抢救期间药品使用按《浙江省基本医疗保险药品目录》执行。
　　第十条　参保人员使用列入基本医疗保险支付范围的药品，门（急）诊配药（购药）须控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服药的慢性病可放宽到1个月）。中草药每张处方不超过7帖（恶性肿瘤病人不超过14帖），并按品种和用量管理。
　　住院患者出院时需带药的，应控制在15天以内的用药量。
　　第十一条　参保人员在本统筹地区以外就医（含异地安置、暂居外地、转外地治疗等），药品　　　　使用范围以《浙江省基本医疗保险药品目录》为准。若确属治疗地基本医疗保险用药范围，并由参保人员提供治疗地医疗保险经办机构有效证明，可列入医疗保险支付范围，按乙类药品处理；诊疗项目、服务设施及标准按我市规定执行。
　　第十二条　监护病房（ICU、CCU、PACU等）、层流病房、灼伤病房按核定的收费标准，先由个人自费5%后，再列入统筹基数按规定支付。监护病房、层流病房除药品、血液、氧气费用外一律不得另行收费。应在病房外发生，但因抢救等特殊原因在病房内产生的费用，可按物价部门核定标准列入医疗保险支付范围。
　　第十三条　符合《嘉兴市城镇职工基本医疗保险转院就诊试行办法》（嘉政办发［2001］113号附件5）规定的转院治疗条件而转入的定向医疗机构，应为杭州、上海三等乙级以上级别的当地基本医疗保险定点医疗机构。
　　第十四条　规定病种医疗费的结算：
　　（一）定点医疗机构对持《规定病种专用病历》的参保病人在诊治规定病种和非规定病种时，应在病历记载、用药处方和收费单据等环节上分别操作。应由统筹基金支付的规定病种医疗费由定点医疗机构向社会保险经办机构结算，属于个人支付的医疗费由定点医疗机构直接向个人结算。
　　（二）按规定病种鉴定、审定程序，符合享受规定病种诊治条件的异地安置、暂居外地人员，必须严格执行市本级规定病种用药范围及其他有关规定，每次就医诊治、用药情况必须在《规定病种专用病历》上详细记载，规定病种医疗费与其他医疗费分别收费，分别开具医疗费用单据，并提供详细医疗费用清单，否则医疗费用按普通门诊医疗费处理。发生的医疗费用由单位汇总后向社会保险经办机构结算；移交社会保险经办机构管理医疗费的退休、“双缴双保”人员，由个人向社会保险经办机构结算。
　　第十五条　定点医疗机构和定点零售药店应在每月初的5个工作日内将上月医疗费用申报结算资料送达社会保险经办机构，社会保险经办机构在受理申报结算资料后，应在3个工作日内提出书面初审意见，定点医疗机构、定点零售药店应在收到初审意见后10个工作日内作出书面回复并提供有关资料。社会保险经办机构在收到书面回复后的15个工作日内，经调查、核实作出准予支付或不予支付决定，并将审核意见书面通知定点医疗机构和定点零售药店。定点医疗机构和定点零售药店如对审核意见有异议的，可在5个工作日内向社会保险经办机构的主管部门申请复审，对申请复审的单位，待复审意见下达后再拨付相关医疗费用。对不予支付的费用，其费用由有关定点医疗机构和定点零售药店自行承担。
　　对定点零售药店符合给付条件的药费，社会保险经办机构参照定点医疗机构住院医疗费给付办法拨付。
　　第十六条　个人帐户建在社会保险经办机构的，职工补充医疗保险费的个人缴纳部分，由社会保险经办机构从当月划入参保人员个人帐户资金中代扣代缴；不建个人帐户的，与基本医疗保险费同时缴纳。
　　第十七条　企事业单位可以建立医疗补助制度（办法另行制定），对当年医疗费自负过重的人员，给予适当的补助。
　　第十八条　企业医疗补助费用在工资总额4%以内部分可以直接从企业成本中列支。
　　第十九条　二等乙级及以上革命伤残军人医疗待遇按市政府有关规定执行。
　　第二十条　省级及以上劳动模范医疗补助标准按省政府规定执行。
　　第二十一条　参保人员以弄虚作假或非法手段，转借《社会保险卡》（IC卡）或伪造、涂改处方、费用单据等，虚报冒用医疗保险基金的，经社会保险经办机构调查、核实后，对金额较小、情节轻微的，由社会保险经办机构追回有关当事人违反医保规定的款项，并通报参保人所在单位；金额较大、情节严重的，在追回违反医保规定款项的同时，社会保险经办机构可向公安机关报案，对予以治安处罚的，暂停其医疗保险待遇半年；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　定点医疗机构和定点零售药店违反与社会保险经办机构按规定签订的基本医疗保险服务协议有关约定条款，社会保险经办机构可提前终止定点医疗保险服务协议并向社会公布。
　　第二十二条　本意见与《暂行规定》及其配套文件同时贯彻执行。《暂行规定》及其配套文件与本意见不一致的，以本意见为准。
　　第二十三条　本意见由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
　　第二十四条 本意见适用范围为嘉兴市本级。
　　第二十五条　本意见中涉及到年度结算的条款，从二○○三年十二月一日起实行，其他条款从二○○四年一月一日起执行。