各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

《嘉兴市长期护理保险创标提效试点实施方案（2022—2024年）》已经九届市政府第12次常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

嘉兴市人民政府

2022年9月26日

（此件公开发布）

嘉兴市长期护理保险创标提效试点实施方案（2022—2024年）

为贯彻落实省委省政府关于高质量发展建设共同富裕示范区试点工作的部署要求，深入推进长期护理保险（以下简称长护险）创标提效，努力提升群众满意度和获得感，加快形成一批可复制可推广的经验做法，特制定本实施方案。

一、基本情况

（一）基本现状。

嘉兴市作为中国革命红船起航地、推进统筹城乡发展的先行地，于2017年6月在全国率先以设区市为单位，建立和实施独立险种的长护险制度。目前，我市参保人数达422万人，3.9万名重度失能人员享受待遇，助推培育近200家养护机构健康有序发展，得到了社会各界的广泛好评，《人民日报》《中国社会报》等媒体纷纷点赞，《领跑者》推广介绍，多位省部级领导批示肯定，获评“嘉兴市十大人民满意民生实事项目”。

（二）工作成效。

一是聚焦城乡一体，待遇保障多元化。打破传统社保制度的城乡二元结构，作为全省唯一将职工医保和城乡居民医保参保人员全部纳入长护险覆盖范围的地市,户籍人口参保率达到99.68%。筹资和待遇水平实行统一标准，筹资标准为每人每年120元，其中个人缴费30元，职工医保单位缴费90元（暂由职工医保统筹基金划转），城乡居民医保财政补助90元。待遇保障类型分养老机构护理、医疗机构护理、居家护理三种，待遇给付以劳务为主、货币为补充，满足不同需求。养老机构和医疗机构护理服务每月最高支付限额分别为3000元和2400元，基金支付70%；居家护理服务每月最高支付限额为1500元，基金支付80%。

二是聚焦公正便捷，智慧应用数字化。自主制定失能等级评定标准，开发智能评定系统，建立中级以上职称医护人员组成的专家库，采用“镇街信息采集—系统自动初评—县级专家复评”的分级智能评定机制、“双盲法”评定方法，自动生成评定结果，保证结果公平公正。参考医疗保险按服务项目结算的方法，设置护理服务项目27个，涵盖饮食起居等日常护理内容，供待遇享受人员自行选择。以“浙里办”APP为载体，开发“嘉兴长护”3个功能模块（参保人、护理员和稽核人员），通过精准定位、时长监控、项目上传等方式，对护理人员上门服务开展全流程实时监管，督促提升护理服务质量。

三是聚焦康养医护，产业发展规模化。坚持资源整合、就近就便、功能配套、方便实用的原则，每个镇（街道）各确定1家基层医疗卫生机构和养护机构，大力发展连锁化、专业化、规模化的养护服务企业，管佳、福如海等本土品牌得到健康发展。抓住全面融入长三角一体化发展机遇，积极引进福寿康、易得康等市外专业护理服务机构，不断充实护理服务力量。通过教育培养、校企合作、产业培训多种方式，大力培育专业护理服务人员。目前，我市已有定点服务机构196家，其中医疗机构77家、养老护理机构60家、居家护理服务机构59家，全市居家护理人员队伍从制度试点起始时的“零”发展到目前的1500多人。

四是聚焦安全高效，管理服务专业化。通过公开招标，引入商业保险公司协助开展申请受理、待遇核定、政策宣传等日常业务，提高经办服务能力。采用政府购买服务，引入第三方团队进行大数据分析，通过数据流转、疑点确认和分析报告等措施，实现特定性、动态化监管，有效提升监管效率。在招标第三方商业保险公司承担经办服务的同时，专门招标一家承担监管考核的第三方商业保险公司，对服务质量和绩效进行全程考核，查实违规情况采用绩效分成的方式，形成相互制衡的监管格局。

（三）试点意义。

一是有利于完善多层次医疗保障体系的探索实践。2017年，我市在全域范围内建立城乡一体、覆盖全民、待遇公平、独立险种的长护险制度，取得了显著成效。通过深化试点，进一步完善体制机制，能够为全省乃至全国顶层设计积累更多的工作经验。二是有利于充实共同富裕示范区建设的本质内涵。省委省政府将长护险列入我省共同富裕“1+5+n”重大改革事项之一、省政府2022年度十项民生实事重要任务。通过深化试点，进一步强化困难人员兜底保障，能够更好助力共同富裕“扩中提低”改革，推动养老产业和健康服务业发展，真正实现“小康路上一个都不能少”的共富内涵。三是有利于满足人民群众日益增长的养老需求。我市建立长护险制度以来，切实减轻了失能人员家庭经济和事务负担，得到了群众的高度赞誉。通过深化试点，进一步完善护理服务供给、提升服务质量，能够实现更加精准的经办管理服务，让社会更认可，让人民更满意。

二、试点目标

嘉兴市长护险创标提效试点，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，以数字化改革为引领，以保障长期失能人员基本生活权益为目标，进一步健全更加公平更可持续的多层次医疗保障体系，减轻失能家庭照护负担，降低因病致贫返贫风险，促进养老服务体系发展，助力共同富裕典范城市建设，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

力争到2024年，全市长护险参保对象实现全覆盖，户籍人口参保率巩固在99%以上，待遇享受对象扩大到重度失能一、二、三级人员和重度失智人员，累计享受人数超过4.5万人，护理服务项目逐步增加到50项，不断提升护理服务水平，持证养老护理员人数超过4500人，每万名老年人口拥有持证养老护理员人数达到25人，护理服务供给比例超过1：6，制定发布2个省地方标准和2个省行业内部规范，现代化治理能力显著提升，群众获得感明显增强。

同时，努力在经办模式、标准体系、数字化支撑等方面形成标志性成果，为全省提供可复制、可推广、可借鉴的经验做法，成为展示浙江共同富裕示范区“扩中提低”改革的嘉兴样板。

——完善“一项制度”。全面参与省长护险制度设计，以嘉兴制度为蓝本，助推省级层面统一制度。巩固完善现有的制度体系，出台完善制度实施办法，稳步扩大待遇享受范围和护理服务项目，重度失能人员待遇保障率达到100%。

——制定“一套标准”。基于嘉兴市比较成熟的制度体系和工作经验，建成《失能等级评估规范》《护理服务供给规范》《业务经办管理规范》《护理服务质量规范》等省地方标准和行业内部规范，助力实现全省经办管理服务的规范化。

——建成“一个平台”。建设“浙里长护在线”数字化应用场景，推进跨部门数据共享、多跨场景业务协同，进一步改善参保人员服务体验，提升整体智治能力和水平，纳入全省“一地创新、全省共享”“一本账”项目库。

三、试点任务

（一）完善制度政策体系，推进参保扩面再提升。

1．巩固参保人员全覆盖。坚持城乡一体、覆盖全民，基本医疗保险的参保人员同步参加长护险。以城乡居民高质量参保为目标，加强人员信息比对，开展重复参保数据清理，确保参保对象应保尽保，户籍人口参保率始终巩固在99%以上。（责任单位：市医保局）

2．稳步扩大待遇享受范围。完善失能等级评估标准，增加社会参与能力的评估内容（攻击行为、抑郁症状、强迫行为、财物管理等精神症状），将重度失能等级进一步细分为重度一级、重度二级、重度三级等三个类别，适度扩大享受范围。以嘉善县为试点，探索将定点养老机构“失智专区”管理的失智人员纳入待遇保障范围，并适时在全市范围推开。（责任单位：市医保局，嘉善县政府）

3．鼓励发展长期护理商业保险产品。按照“基本+补充”理念，探索将护理保险与护理服务相结合，积极引入市场机制，引导商业保险公司研究开发适合居家护理、社区护理及机构护理等多样化护理需求的商业保险产品，满足老年人多样化、多层次的长期护理需求。（责任单位：嘉兴银保监分局）

（二）完善护理服务体系，推进供给质量再提升。

4．推动护理市场发展壮大。引导社会力量、社会组织参与长期护理服务，鼓励和支持长护险服务机构建设。积极培育重点综合性机构，各县（市）城区建设2-3个层次较高的康养型养老机构。加快推进智慧养老院建设和居家养老服务中心智能服务终端配置，有条件的地方探索建设集养老机构（敬老院）、卫生院和居家养老服务中心等功能一体化的镇级养老服务综合体或康养联合体。（责任单位：市民政局）

5．推进护理员提升工程。加大教育培养力度，鼓励有条件的院校开设老年服务与管理类专业，逐步扩大招生培养规模。依托各类院校和社会培训机构，广泛开展养老护理员上岗、转岗、技能提升等养老护理职业技能培训。开展职业技能等级认定，推动职业化发展。提高薪酬标准，增强从业体面感，解决人员短缺问题，提升护理服务供给能力。（责任单位：市民政局、市人力社保局）

6．深化医养康复融合发展。优化护理服务菜单，将现有的基础护理和按需护理项目调整为生活照料和医疗护理服务项目，逐步增加护理服务项目，更好地满足失能人员的实际需求。推动更多医疗康复资源进入养老服务领域，构建健康预防、医疗、康复护理和生活照料一体化的养老服务体系，实现从被动照护到健康养老的转变。探索不同层级康养联合体模式，推动医养康养资源相结合的机制创新，实现康复护理资源进社区、进家庭有效突破。（责任单位：市医保局、市民政局、市卫生健康委）

7．完善护理服务供给平台。建立自主选择、评价反馈的服务供给平台，失能人员通过平台实时查询服务机构提供的护理服务项目及服务机构的星级评价，从中选择适合自身需求、服务质量反馈较好的机构、项目、护理员等，从被动接受服务转变为主动选择服务。同时，通过失能人员对服务质量的反馈评价，倒逼护理机构提高服务质量，从根本上改变护理机构管理难、服务质量提升难的问题。（责任单位：市医保局）

（三）完善经办管理体系，推进便捷服务再提升。

8．建立主动发现、精准识别机制。梳理优化业务流程，打通医保就医信息与卫生健康（医院）、民政、残联等部门的疾病就诊、低保、评残等信息壁垒，实现精准画像、主动发现，做到第一时间提醒申报，变“我要申请”为“要我申请”，确保重度失能人员待遇保障率达到100%。（责任单位：市医保局、市民政局、市卫生健康委、市残联、市政务数据办）

9．建立线上线下双通道机制。以“浙里办”APP为载体，开发线上申请、查询、评价等模块，简化逐级流转审批机制，实现线上我要办、我要查、我要评等信息交互，让群众实现办事零跑腿。完善服务机构、经办机构线下受理机制，进一步精简流程环节，缩短享受待遇等待期。（责任单位：市医保局、市政务数据办）

10．建立失能等级评估标准部门协同机制。推进失能等级评估标准在失能等级评定、老年人能力评估、残疾等级评定等互通共用，评定结果共享互认。开展精准帮扶“一件事”集成，实现长护险待遇、老年人养老服务补贴、重度残疾人护理补贴等分类保障、有效衔接。（责任单位：市医保局、市民政局、市卫生健康委、市残联）

（四）完善综合监管体系，推进基金安全再提升。

11．建立长护险智慧管理驾驶舱。建成“浙里长护在线”应用场景，构建智慧管理驾驶舱，实现失能评估、护理服务、基金给付等实时数据和失能人员、从业人员、定点机构等信息展示，为科学决策提供大数据分析研判。（责任单位：市医保局、市政务数据办）

12．优化全闭环治理机制。围绕人脸验证、音频视频、服务轨迹等服务要素，设置疑似违规行为规则库，实施医保、人力社保、民政、卫生健康、残联信息库协同分析，自动比对筛查、精准锁定违规行为，实现24小时全时段管理和“人防+技防”的有效结合。引入和完善第三方监管机制，通过大数据分析、疑点确认和分析报告等措施，加强对经办服务、护理服务等行为的监管，实现特定性、动态化监管，切实提高长护险制度试点运行质量和效率。（责任单位：市医保局）

（五）完善标准规范体系，推进成果应用再提升。

13．全面做实市级统筹。制定完善长护险制度实施办法，以基本医疗保险市级统筹为样板，建立全市基金统收统支模式，实现制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。（责任单位：市医保局、市财政局）

14．牵头制定省级地方标准和行业内部规范。制定发布《失能等级评估规范》《护理服务供给规范》《业务经办管理规范》《护理服务质量规范》等省地方标准和行业内部规范，在海盐县试点建设《服务机构设施设备规范》，形成评定、服务、经办、监管等闭环式的省级标准化体系，并以标准化助推省级层面制定统一的长护险制度，助力全省经办管理服务的标准化和规范化建设。（责任单位：市医保局，海盐县政府）

四、试点保障

（一）加强组织保障。成立市政府分管副市长任组长的嘉兴市长护险创标提效试点工作专班，专班办公室设在市医保局，市医保局主要负责人任办公室主任，负责统筹试点推进工作。建立部门联席会商机制，医保、财政、民政、人力社保、卫生健康、残联等部门共同参与，定期研究、协调解决推进过程中存在的问题，细化工作任务，强化工作举措，确保各项改革任务顺利推进。

（二）加强制度供给。积极争取上级政策支持和工作指导，申报纳入国家第三批试点城市。根据国家和省关于深化长护险试点的指导意见，出台我市深化长护险制度改革实施办法，进一步明确参保扩面、稳步扩大待遇享受范围和护理服务项目、做实基金市级统收统支等政策。坚持问题导向，制定出台养老机构培育、护理队伍培训、康复辅助器具租赁等一系列支持政策，建立清单化推进机制，为推进试点提供强有力保证。

（三）加强评价考核。将长护险创标提效工作纳入市政府对各县（市、区）政府年度目标责任制考核内容，形成上下联动、合力推进的工作格局。结合市政府“五个一”抓落实综合评价机制，鼓励相关部门和各县（市、区）政府开拓创新，定期对重点工作和重大改革任务开展督查评价，及时总结推广优秀典型案例，对试点成效明显、表现突出的给予表扬鼓励，对工作不力、进展缓慢的实行约谈通报，在全市营造“比学赶超、争先创优”的浓厚氛围。

（四）加强宣传引导。以我市列为国家医保局“十四五”全民医疗保障规划实施市级联系点为抓手，及时总结宣传试点工作中的典型经验、案例和标志性成果，争取在全国层面宣传推广。加强与报纸、电视和各类新媒体的合作，做好宣传报道和政策解读，集中展示建设成果，最大程度、最大范围获取社会各界的关注和支持，努力营造良好社会氛围。

附件：1．试点指标目标清单

          2．试点重点工作清单

         3．试点重点改革清单

         4．试点预期成果清单