《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》政策解读

发布日期：2022-12-01 09:33 信息来源：市政府办公室浏览次数：

一、制订背景和政策依据

2019 年浙江省政府工作报告提出, 年内实现全省设区市基本医疗保障制度纵向统一。为此,我市制定了《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》（以下简称《办法》）,对全市医保缴费标准和待遇保障等政策进行了统一,进一步提升医疗保障公平性,提高医保基金统筹层次和医保管理服务效率。

本《办法》起草,主要依据《社会保险法》《社会救助暂行办法》等法律法规和政策文件。

二、主要内容

《办法》包括总则尧职工基本医疗保险尧生育保险待遇尧城乡居民基本医疗保险尧大病保险尧医疗救助尧医疗保障管理尧监督管理尧附则共 9 章 60 条。主要对六个方面进行了统一院

（一）统一缴费基数和比例。根据国家和省有关规定,单位缴费基数为在职职工工资总额,缴费比例为 9%（含职工生育保险费 0.5%）曰职工个人缴费基数由市医保局按年公布, 缴费比例为 2% 。灵活就业人员按职工个人缴费基数的 7%缴纳。

（二）统一缴费年限和补缴比例。职工医保缴费年限（含视作缴费年限）统一设定为男女 25 年。原规定缴费年限为 20 年的统筹地,可分 5 年过渡到位。同时,针对参保人员不足缴费年限,提供一次性补足或按月延缴两种方式由个人选择, 并将一次性补足的补缴比例统一为 5%。

（三）统一待遇保障标准。各统筹地门诊和住院待遇基本稳定或略有提高,但提高部分各有不同。

（四）统一转诊就医规定。市域内就医购药不设自费比例。以卫生健康部门规范转诊为前提,市域外规范转诊的,先由个人自费 10%后,统一按三级医院比例支付曰未按规范转诊的,先由个人自费 20%后,统一按三级医院比例支付。

（五）统一大学生缴费标准。参照省内其他地市做法, 在校大学生个人缴费标准由原按居民医保标准全额缴纳调整为按 30%缴纳, 当年大学新生和毕业生按 15%缴纳。

（六）统一医疗救助标准。根据省新出台的办法,结合我市各统筹地现有政策,统一了各类人群的救助标准,救助水平总体持平或略有提高。

三、重点内容释义

（一）职工医保参保缴费

人员类别	每月缴费比例
	单位	个人
单位在职职工	9% ，其中院职工生育保险 0.5%	2%
灵活就业人员	7%
退休（职）人员	不缴费
备注： 1单位参保的 ,以本单位在职职工工资总额为基数。 2.单位在职职工个人和灵活就业人员 ,按规定缴费基数缴纳,规定缴费基数由市医疗保障局按年公布。 3.按国家规定办理退休（职）时 ,其职工基本医疗保险的缴费年限（含视作缴费年限）累计须满 25 年。原规定缴费年限为 20 年的统筹地,可分 5 年过渡到位。

（二）缴费年限不足补缴

补缴类型	补缴标准和待遇
一次性补足	按补缴时职工个人缴费基数的 5%一次性补足不足年份的医疗保险费后 , 按退休人员标准享受医疗保险待遇。补缴的医疗保险费全部划入统筹基金 , 记入医保缴费年限 , 不享受补缴期间职工基本医疗保险待遇。
按月延缴	按当年灵活就业人员缴费标准按时足额缴纳至规定年限 , 延缴期间按在职职工标准享受医疗保险待遇。

（三）职工医保个人账户

建账对象		每月个人账户划入标准
在职职工	45 周岁（含）以下	150 元
	45 周岁以上	160 元
退休（职）人员		195 元

（四）职工医保普通门（急）诊（购药）待遇

人员类型

起付标准

社区卫生服务中心(站)以及按政策实行医共 (联)体管理的基层医疗机构

二级

其他

最高

支付

限额 (医疗费)

在职

500 元

80%

60%

50%

6000 元

退休(职)

300 元

（五）职工医保住院和规定病种门诊待遇

医疗机构等级	起付标准	起付标准以上、 20 万元以下(医疗费)		20 万元以上 (医疗费)
医疗机构等级	起付标准	在职	退休(职)	20 万元以上 (医疗费)
三级	800 元	80%	85%	85%
二级	500 元	85%	90%
一级及以下医疗机构 (社区卫生服务机构)	300 元	90%	95%

（六）生育保险待遇

	项目	标准
生育津贴	职工所在单位上年度职工月平均工资专 30 天x可享受产假天数
生育医疗费 (含产前检查)	早期妊娠门诊流产	400 元
	早期妊娠住院流产	1500 元
	中期妊娠住院引产	2500 元
	正常分娩	3000 元
	手术助产	3500 元
	剖宫产	5000 元
	宫外孕手术	5000 元
计划生育手术医疗费	放、取节育环	400 元
	取残环嵌顿环	500 元
	开腹取环或经宫腔镜取环术	3000 元
	皮下埋植放置、取出术	500 元
	输卵管结扎术	1000 元
	输卵管吻合术	5000 元
	输精管结扎术	800 元
	输精管吻合术	4000 元

（七）居民医保普通门（急）诊（购药）待遇

社区卫生服务中心(站)以及按政策实行医共(联)体管理基层医疗机构

二级

其他

最高补偿额

(基金)

50%

20%

10%

800 元

（八）居民医保住院待遇和规定病种门诊待遇

医疗机构等级	起付标准	比例	规定病种	最高支付限额 (医疗费)
三级	800 元	65%	65%	20 万元
二级	500 元	75%
一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)	300 元	80%

（九）大病保险待遇

标准	比例
纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用在 1.5 万元(不含)至 5 万元(含)部分	60%
纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用在 5 万元(不含)以上部分	70%

（十）医疗救助待遇

类型	比例	最高救助额
特困供养人员	100%	12 万元
最低生活保障家庭成员	80%
最低生活保障边缘家庭、支出型贫困家庭成员	70%
本市户籍的 0~ 14 周岁 (含 14 周岁)患先天性心脏病、白血病病种的参保儿童	80%
当地政府规定的其他救助对象	不低于 50%

四、实施范围和时间

(一)实施范围:全市。

(二)实施时间:《办法》自 2020 年 1 月 1 日起施行。

五、解读机关、解读人及联系电话

(一)解读机关:嘉兴市医保局。

(二)解读人:闵建华。

(三)联系电话:0573-83370673。

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