南湖区、秀洲区人民政府，市政府有关部门、直属有关单位：

《嘉兴市市本级2013年城乡居民合作医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

嘉兴市人民政府办公室

2012年11月29日

嘉兴市市本级2013年

城乡居民合作医疗保险实施办法

为进一步完善市本级城乡居民合作医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平，切实改善民生，根据国务院、省政府关于建立新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保障制度和医改责任书的目标任务，特制订市本级2013年城乡居民合作医疗保险实施办法：

一、主要目标

（一）2013年人均筹资总额为不低于560元/人·年。

（二）农村居民、城镇居民（包括城镇中小学生）、大学生参保率均达到95%以上。

（三）城乡居民合作医疗政策范围内住院费用补偿率达到75%以上，个人自负比例有所下降。社区卫生服务中心（镇卫生院）门诊费用补偿率达到40%左右。市外住院人次构成比不超过10%。

（四）继续推进提高重大疾病医疗保障水平试点。提高儿童白血病、儿童先天性心脏病、重性精神病、终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等重大疾病医疗保障水平，并纳入医疗救助的试点范围。

（五）全面实行城乡居民合作医疗支付方式改革，市本级各级定点医疗机构全面实行门诊和住院总额预付制。

（六）坚持城乡居民合作医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，当年度基金结余率控制在10%以内。

二、参保对象

（七）本地户籍非职工基本医疗保险参保对象的农村及城镇居民。

（八）非本地户籍，在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，未纳入职工基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的持有浙江省居住证的新居民及其子女。

（九）市本级各类全日制高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的学生。

三、参保办法

（十）城乡居民合作医疗保险参保对象只能选择市本级范围内的其中一个区统筹地参保。

（十一）符合城乡居民合作医疗保险参保条件的对象在户籍所在镇（街道）办理参保手续。

（十二）各类全日制高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的学生（包括本地和外地户籍），在所在学校办理参保手续。

（十三）符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女可以户（家庭）或个人为单位参保，在居住地镇（街道）新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明。

（十四）中途参保的按《浙江省人民政府办公厅关于做好2009年新型农村合作医疗工作的通知》（浙政办发明电〔2008〕271号）中的相关规定执行。

（十五）符合参保条件的新生儿，在规定时间内办理参保登记手续并按标准缴纳保费的，自出生之日起享受补偿待遇。

四、政策措施

（十六）筹资办法。

1．2013年市本级城乡居民合作医疗保险人均总筹资额为不低于560元/人·年，其中个人出资224元/人·年，各级财政安排不低于336元/人·年。各级财政人均筹资中，省及以上财政不低于36元/人·年，市财政125元/人·年，区、镇两级财政175元/人·年。

2．建立以统筹区为单位的城乡居民合作医疗保险风险基金，以各级财政补助资金10%的标准安排，风险基金由各区财政单独安排。当年度合作医疗保险基金的超支部分，由合作医疗保险风险金支付，当年度风险金结余部分结转为下一年度风险金，不得挪作他用。

3．村级集体经济组织、城镇街道和企业对参保居民要给予扶持，并积极动员鼓励社会力量捐资支持合作医疗，提高合作医疗保障水平。政府资助和社会捐助的资金全部纳入合作医疗保险统筹基金。

4．农村“五保”对象、城镇“三无”对象，持有效期内的《最低生活保障救助证》的低保家庭，城乡持《低收入家庭援助证》家庭的重病患者、持证残疾人、老年人、末成年人等困难群众，其个人缴费部分由当地政府承担。

市区建设、新兴、南湖、新嘉、解放等街道应由街道出资部分和上述持证的低保人员、持证残疾人参保对象个人出资部分，由市、区两级财政各承担50%。

5．符合城乡居民合作医疗保险参保条件并办理《浙江省居住证》的新居民，其个人出资标准与参保地城乡居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支。父母双方或一方持有《浙江省居住证》并在嘉兴市本级就读的中小学生参加城乡居民合作医疗保险的，其个人出资标准和政府资助标准与参保地户籍城乡居民相同。

（十七）补偿办法。

1．2013年住院费用起报线，社区卫生服务中心（镇卫生院）为300元；县级医院、嘉兴曙光中西医结合医院、嘉兴朝聚眼科医院为500元；市级医院、浙江新安国际医院为1000元；嘉兴市外省级定点医院为2000元；其他定点医院为2500元。

2．2013年住院费用最高补偿额为120000元。

3．2013年住院费用政策范围内报销：

社区卫生服务中心（镇卫生院）报销比例为80%，县级医院、嘉兴曙光中西医结合医院、嘉兴朝聚眼科医院为75%，市级医院、浙江新安国际医院为65%，嘉兴市外省级定点医院为50%，其他定点医院为40%。每次住院费用均应按所在医院的级别对应扣除起报线部分后再予以报销。

医改目标任务明确的重大疾病住院报销比例：儿童白血病、先天性心脏病住院医疗费用补偿办法仍按（嘉市卫发〔2011〕71 号）文件执行。重性精神病、终末期肾病（尿毒症）、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等6个重大疾病，住院医疗费用补偿报销办法仍按照《嘉兴市人民政府办公室关于推进城乡居民重大疾病医疗保障试点工作的实施意见》（嘉政办发〔2011〕156号）执行。患肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12个病种的困难人员，住院补偿办法参照《嘉兴市人民政府办公室关于推进城乡居民重大疾病医疗保障试点工作的实施意见》（嘉政办发〔2011〕156号）执行。

4．2013年门诊费用政策范围内报销：

普通门诊费用报销：社区卫生服务中心（镇卫生院）报销比例为40%，市级医院、嘉兴曙光中西医结合医院、嘉兴朝聚眼科医院、浙江新安国际医院门诊报销比例10%。非定点医疗机构不予报销。针灸、草药等中医药列报服务项目门诊报销比例高于西医、西药列报费用补偿比例20%。原有家庭账户的，先由家庭账户支付，家庭账户用完后由统筹基金支付，当年原家庭账户仍未用完的下一年可继续使用；原家庭帐户已用完或新参保人员不再新建家庭账户的，普通门诊报销在统筹基金中支付，最高补偿额800元（不含家庭账户费用）。

特殊病种门诊费用报销：

（1）特殊病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种特殊病种。

（2）定点医疗机构：市本级各级合作医疗定点医疗机构、市外县级以上公立医疗机构。

（3）报销办法：先按40%比例报销，当年度门诊列报费用累计4000元以上部分按65%比例报销，特殊疾病报销费用累计计入住院费用补偿。

（4）确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

5．住院分娩补偿：参保孕产妇住院分娩，在享受省卫生厅和省财政厅联合下发的《浙江省农村孕产妇住院分娩补助项目管理方案》（浙卫发〔2010〕51号）规定的每人500元补助后，有妊娠合并症、并发症等高危因素的，其住院分娩发生的费用纳入合作医疗住院补偿范围。

6．一般诊疗费、门诊诊查费：合作医疗报销70%，个人自负30%

7. 符合救助条件的对象由民政部门按照有关规定给予救助。

（十八）积极探索城乡居民大病保险制度（具体办法另行研究制订）。

（十九）继续探索商业保险参与合作医疗保险工作。嘉兴市本级统一招标确定商业保险公司运作经办年度内市本级参保人员因意外伤害发生的符合条件的住院医疗费用的报销补偿。资金从合作医疗基金中提取。

（二十）市本级各社区卫生服务中心（镇卫生院）、市级医院实行门诊住院总额预付制（具体办法另行制订）。

（二十一）市本级同级定点医疗机构检查结果互认，各级定点医疗机构住院门诊医疗费用报销比例按统筹地区同级医疗机构报销政策执行。

（二十二）加强与医疗救助制度的衔接。大力资助符合条件的困难群众参保，加大对低保对象等困难群众的医疗救助。医疗救助承担的医疗费用，由医疗救助专项资金支付，由民政部门定期与定点医院结算。

（二十三）完善市本级城乡居民合作医疗定点医疗机构申报制度。严格定点医疗机构的准入和申报程序，凡新申报定点医疗机构的单位，需提出申请，经南湖区、秀洲区、嘉兴经济技术开发区（国际商务区）卫生行政部门审核同意报市卫生局批准公布（申请表见附件）。

（二十四）统一调整完善市本级合作医疗药品目录和医疗服务项目目录，市本级各级各类定点医院实行统一的药品目录和医疗服务项目目录、统一支付比例，由市卫生局统一审定公布，并逐步提高甲类药物的使用比例，控制抗菌药物使用比例。

五、工作要求

（二十五）加强组织领导。南湖区、秀洲区、嘉兴经济技术开发区（国际商务区）、市级有关部门要切实提高对新形势下巩固发展城乡居民合作医疗保险制度重要意义的认识，加强领导，创新机制，完善措施，落实责任，强化考核。要将城乡居民合作医疗工作纳入年度考核内容，使市本级城乡居民合作医疗保险工作同步推进，可持续发展。

（二十六）加强监管。要切实加强统筹区基金的监管，完善监督措施，落实监管责任。要认真执行财政部、卫生部有关基金财务会计制度，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，做到财政专户管理和核算，专款专用，对合作医疗基金每年进行一次审计，以区为单位，每月进行一次基金运行情况分析，每半年进行基金运行情况检查，及时发现问题，落实措施，确保基金安全运行。为保证各级城乡居民合作医疗资金及时、足额到位，市、区、镇（街道）财政资助资金要在每年5月底前直接拨付到区城乡居民合作医疗基金专户。

（二十七）加强合作医疗管理经办机构建设。南湖区、秀洲区、嘉兴经济技术开发区（国际商务区）要加强管理经办机构队伍建设，按要求落实人员编制，配足工作人员，保证必要的工作经费，做到编制到位、人员到岗、经费落实，严禁合作医疗编制人员从事其他岗位工作，合作医疗管理实行集中办公，加大对各经办机构、定点医疗机构监管，并定期组织开展合作医疗政策、基本财务会计制度、用药目录和服务目录规范使用等业务知识的学习培训，提高管理机构、经办机构工作人员的业务水平。

（二十八）加大信息化建设力度。加强市本级城乡居民合作医疗信息系统整合、维护、管理，实现管理机构、经办机构、定点医疗机构之间的联网，合作医疗、医疗救助“一站式”实时结报，实现省、市、区之间的合作医疗信息系统联网，完善合作医疗与省级医院及全市医疗机构异地结报“一卡通”专项建设。实行市本级网上审核、网上信息汇总分析，建立监测网络和评估体系。改进监管手段，建立监管长效机制，提高管理服务水平和效率。

（二十九）加强定点医疗机构监管。各级卫生行政部门要按照分级管理的原则，完善定点医院的考核制度，加强对各级各类定点医疗机构合作医疗费用使用情况的监管和考核，严格执行同级医疗机构检查结果互认制度，严禁合作医疗用药、服务目录超范围补偿。坚持因病施治、合理用药、合理检查，遏制过度医疗。进一步完善审核员制度，强化审核员责任。充分发挥社区卫生服务机构的作用，正确引导居民就近就医，控制医疗费用的不合理增长。

（三十）完善城乡居民合作医疗保险与职工医疗保险、民政救助制度的衔接。健全城乡居民合作医疗保险与职工医疗保险、民政救助信息系统的对接机制、政策衔接机制，实现信息共享，避免重复参保和报销。

（三十一）认真做好引导本地户籍外出务工居民参加城乡居民合作医疗保险和外出务工参保居民的就医补偿工作，探索建立在外出务工人员比较集中的城市确定定点医疗机构、方便外出务工居民就医报销的机制。

积极探索非本地户籍新居民的参保结报方式，使已参加户籍地合作医疗的新居民在嘉兴就医的费用可回参保地报销。

（三十二）进一步落实部门责任。卫生部门要指导、督促本地区合作医疗工作的实施，严格定点医院准入，加强定点医疗机构监管，开展合作医疗支付方式改革试点工作，控制医疗费用的不合理增长；做好商业保险参与合作医疗工作的指导及方案的审定，加强对合作医疗信息系统建设的指导，定期分析公布有关信息。财政部门要做好资金的预算安排工作，确保资金按要求及时到位并加强监管。审计部门要依法对合作医疗基金的收缴和使用情况进行审计、监督和检查。教育部门要做好在校大、中小学生参保的宣传发动和统计工作，确保完成大、中小学生参保率达到95%以上的目标任务。民政部门要做好重大疾病医疗救助补偿工作。劳动保障部门要配合做好城镇居民参保相关工作。社会保障部门要做好合作医疗信息系统的维护，并及时进行调整完善，确保新年度参保居民按时实时结报。新居民事务部门要做好新居民参保及统计工作。统计部门每年1月底前及时提供城镇居民、农村居民的应参保人数。

（三十三）本办法自2013年1月1日起正式实施，由市城乡居民合作医疗保险工作领导小组办公室负责解释。

附件：嘉兴市市本级城乡居民合作医疗定点医疗机构申请表