各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

《嘉兴市城乡居民基本医疗保险暂行规定》已经七届市政府第25次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

嘉兴市人民政府

2013年12月25日

嘉兴市城乡居民基本医疗保险暂行规定

第一章 总  则

第一条　为健全和完善我市基本医疗保障制度，提高城乡居民医疗保障水平和服务能力，促进社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省、市有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本暂行规定。

第二条　嘉兴市城乡居民合作医疗保险更名为嘉兴市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

第三条　居民医保制度坚持“全覆盖、保基本、可持续”的方针，并遵循以下原则：

（一）城乡统筹，全面覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排，将符合规定的城乡居民全部纳入保障范围。

（二）突出公平，统筹兼顾。居民医保筹资和保障水平与我市经济社会发展水平相适应，坚持公平与效率相结合、权利与义务相统一，体现制度的公平性。

（三）收支平衡，风险可控。建立个人缴费、集体扶持和政府补助的筹资和分担机制。基金管理以收定支、收支平衡、略有节余。

（四）统一管理，分级负责。统一全市居民医保制度框架，市本级和各县（市）按属地管理原则，负责本辖区内居民医保基金的筹集、使用和管理。在属地管理的基础上，逐步实行居民医保市级统筹，促进居民医保的可持续发展。

第四条　市、县（市）政府全面负责本辖区内居民医保工作，贯彻执行国家和省居民医保政策、制订配套实施办法和督促有关部门做好居民医保资金筹集和基金运行管理。南湖区、秀洲区政府和嘉兴经济技术开发区（国际商务区）管委会负责本辖区内居民医保的组织实施、综合协调和资金筹措等工作。

第五条  市、县（市、区）政府成立城乡居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室负责具体工作。办公室设在人力社保部门。

第六条　市、县（市、区）人力社保局主管本辖区内居民医保工作。各级财政、发改（物价）、教育、卫生、人口计生、民政、公安、审计、残联、新居民事务局等部门按照各自职责，共同做好居民医保工作。

第七条　镇（街道）政府（办事处）建立居民医保服务机构，具体实施本辖区内居民医保工作，具体职责为：

（一）负责居民医保政策的宣传和贯彻实施；

（二）组织发动辖区内城乡居民参加居民医保；

（三）负责居民医保通知缴费、日常受理、信息采集与录入、费用征缴、医疗保险费用受理审核及社会保障·市民卡申领发放等相关具体事务。

第八条　村（社区）协助做好具体落实居民医保的有关工作：

（一）城乡居民参加居民医保的宣传、动员和组织工作；

（二）城乡居民参保资金收缴、信息核对和社会保障·市民卡发放等工作；

（三）为参保城乡居民提供政策咨询、代为结报等便民服务。

第九条　市、县（市）医保经办机构负责居民医保具体经办业务，其主要职责为：

（一）负责统筹地居民医保的参保缴费、待遇结算和审核稽核等具体业务工作；

（二）负责统筹地居民医保基金会计核算、预决算草案的编制和居民医保基金运行情况分析；

（三）负责统筹地居民医保信息系统（含社会保障·市民卡系统）的开发、维护和运行管理工作； 

（四）组织开展业务培训，指导、督促各镇（街道）、村（社区）做好城乡居民相关业务经办工作；

（五）承担居民医保其他服务工作。

市社会保障事务局负责对各县（市）医保经办机构具体经办业务进行指导。  

第二章 基金筹集和管理

第十条  居民医保基金由下列项目构成：

（一）个人缴费；

（二）集体资助；

（三）政府补贴；

（四）社会捐助；

（五）利息收入；

（六）依法应当纳入居民医保基金的其他资金。

第十一条  居民医保的参保对象为：

（一）本地户籍未参加职工基本医疗保险的城乡居民；

（二）非本地户籍，但持有浙江省居住证，在户籍地未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等社会基本医疗保险的新居民及其子女；

（三）全市各类全日制高等学校（包括民办高校）中，接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险的学生。

第十二条  居民医保参保人员的权利义务：

（一）按时足额缴纳居民医保费；

（二）自觉遵守居民医保各项管理制度；

（三）因病到定点医疗机构就诊，按规定享受医疗保障待遇；

（四）享受政府提供的定期健康体检待遇。

第十三条  居民医保按自然年度实施，为每年的1月1日至12月31日。

第十四条  居民医保以户（家庭）为单位参保，按年缴费。

居民医保筹资标准原则上按我市上上年度城乡居民人均纯收入的一定比例筹集。居民医保实行个人缴费和财政补贴相结合。具体筹资标准（包括个人缴费标准）每年由统筹地人力社保部门会同财政部门确定并公布。

第十五条  城乡居民在规定时间办理参保缴费手续后，即可自次年1月1日至12月31日（以下简称医保年度）按照本规定享受居民医保待遇。参保人员在超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

第十六条  符合以下条件的本地户籍居民，可接续或中途参加居民医保：

（一）符合参保条件的复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员可办理参保手续并按全年标准缴纳居民医保费后，自缴费的次月起按规定享受居民医保待遇；

（二）年度内职工基本医疗保险中断（终止）或跨制度、跨统筹地转移基本医疗保险关系的人员，其接续参加居民医保且全额缴费，中间（按月）连续无间断的，自缴费的次月起享受居民医保待遇；

（三）新生儿可于出生3个月内，由其父母持新生儿户籍证明材料到所在镇（街道）办理参保手续，其费用按全年标准缴纳，居民医保待遇自出生之日起享受。

第十七条　农村“五保”对象、城镇“三无”人员、持有效期内《最低生活保障救助证》的低保家庭、持证残疾人、持有效期内《城乡低收入家庭援助证》的重病患者、六十周岁以上老年人和未成年人、计生特殊家庭等困难参保人员，其个人缴费部分由当地政府承担。

第十八条 居民医保基金当年不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍不足支付的，由当地财政补贴。

第三章 医疗保险待遇

第十九条  一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构普通门（急）诊就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

（一）实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）报销比例为40%。有条件的统筹地区，居民医保的普通门（急）诊待遇可扩大至当地其他医疗机构，原则上二级（县级）医疗机构报销比例不超过20%，三级（市级）医疗机构报销比例不超过10%。统筹地以外医疗机构发生的医疗费用不予支付。

（二）居民医保基金门诊年度最高补偿额不低于800元。

第二十条  门（急）诊治疗特殊（规定）病种，包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种特殊病种，其在门诊发生的符合居民医保规定支付范围的针对性治疗费用，可视作住院医疗费用（不计起付标准），先按40%比例报销，当年度门诊列报费用累计4000元以上部分按65%比例报销。

确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

第二十一条  一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

（一） 参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按照不同医疗机构级别设置居民医保基金住院起付标准：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300元，二级（县级）医疗机构500元，三级（市级）医疗机构1000元；市外三级医疗机构2000元，市外其他医疗机构2500元。

住院起付标准按次计算，每次住院起付标准以下部分，由个人自负；住院期间发生转院的，起付标准按高级别医院以一次计算。

（二）参保人员发生的符合居民医保规定支付范围的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，居民医保基金按以下办法支付：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）支付比例为80%;二级（县级）医疗机构支付比例为75%;三级（市级）医疗机构支付比例为65%。

（三）居民医保基金最高支付限额原则上按我市上上年度农村居民人均纯收入的6倍确定，具体标准由统筹地人力社保部门会同财政部门根据本地实际确定并公布。

第二十二条  建立城乡居民大病保险制度。对在一个居民医保结算年度内，参保人员发生的住院医疗费用按居民医保政策规定补偿后，其个人累计自负超过一定数额（原则上不高于我市上上年度农村居民人均纯收入）部分，由大病保险给予补偿。城乡居民大病保险费原则上按上上年度农村居民人均纯收入的0.2%筹集，由居民医保基金中统一划转，补偿比例原则上不低于50%（具体办法由统筹地人力社保部门会同财政部门制订）。

第四章 就医管理及结算

第二十三条　居民医保实行定点医疗机构就医管理。参保人员应按统筹地的规定，在定点医疗机构范围内选择就医。鼓励参保人员在基层社区卫生服务机构就医。统筹地定点医疗机构实行联网结算，参保人员凭卡（社会保障•市民卡）就诊，其发生的应当由参保人员个人负担（包括自费、自负）的医疗费用，由参保人员直接向经治医疗机构支付；应当由基金支付的，由定点医疗机构与医保经办机构按规定结算。

第二十四条　逐步建立分级医疗和双向转诊制度，简化转诊流程，规范转诊管理。市域范围内居民医保定点医疗机构实行互认，参保人员转往市域内本统筹地以外医疗机构住院治疗的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费5%，再按规定支付。参保人员因病情需要，转往市外定点医疗机构住院治疗的，应按统筹地规定办理登记备案手续，转往杭州、上海当地基本医疗保险定点三级医疗机构住院治疗的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费10%，再按规定结算；按规定转入上海、杭州以外当地三级定点医疗机构住院治疗的，先由个人自费20%，再按规定结算。

参保人未按统筹地规定办理登记备案手续或在市外其他基本医疗保险定点医疗机构诊治的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费30%，再按本规定三级医疗机构报销比例结算。

第二十五条　居民医保基金支付的用药范围、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《目录》）和国家、省、市有关规定执行。

第二十六条　下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

（一）应当由工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）因故意犯罪造成自身伤害发生的医疗费用；

（六）因美容、整形等非基本医疗需要发生的医疗费用；

（七）非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

（八）其他法律、法规规定不予支付的。

第五章　监督管理

第二十七条  各级政府应当将居民医保工作纳入年度工作考核目标，通过建立考核评价制度等多种形式对有关部门、经办机构的行为进行监督管理。　　　

第二十八条  各级人力社保行政部门应会同有关部门积极推进居民医保结算制度改革，实施总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

第二十九条　居民医保基金实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，确保基金安全平稳运行。

第三十条　实施居民医保政策中，对违反《中华人民共和国社会保险法》相关规定的情况，由相关行政部门依法予以处罚。

第三十一条　各有关定点医疗机构应严格遵循出入院（转院）标准，按因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，优质服务，杜绝基金的浪费，保证参保人员的基本医疗需求。

第六章  附  则

第三十二条  本规定所称自费费用是指不列入居民医保规定支付范围、需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。

自负费用是指列入居民医保规定支付范围，但按规定应由参保人员自己负担的起付标准、按比例报销后个人负担部分和居民医保基金最高支付限额以上部分。

第三十三条  人力社保部门、财政部门根据经济社会发展水平和居民医保基金运行情况，提出筹资标准和待遇水平的调整方案，报本级政府批准后执行。

第三十四条  除居民医保以外的其他医疗照顾办法由相关部门另行制订。

第三十五条  各统筹地应按照本规定，结合当地实际，制订实施办法，并经同级政府批准后实施。有关经办规程，由医保经办机构负责拟订。

第三十六条  本规定由市人力社保行政部门会同财政部门负责解释。

第三十七条  本规定自2014年1月1日起实施。