2020年，市医疗保障局在市委市政府的坚强领导和省医保局及市司法局的指导帮助下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实《2020年浙江法治医保建设工作要点》（浙医保发〔2020〕20号）、《2020年法治嘉兴建设工作要点》（嘉委法发〔2020〕2号）等文件精神，持续推进法治政府建设工作，不断提高依法行政水平，法治政府建设取得显著成效，荣获全省医保系统考核第一名和市级部门年度目标责任制考核一等奖。现将有关情况报告如下：

一、2020年度法治政府建设工作情况

（一）法治意识不断加强

一是第一责任人职责履行到位。贯彻落实党政主要负责人履行推进法治建设规定，年初，对照省、市年度法治政府建设目标要求，确定全市“法治医保”重点工作任务，列入年度医疗保障工作要点并进行责任分解。落实领导干部学法制度，全年局长办公会议集体学法11次，认真开展局领导班子和领导干部年度述职述德述廉述法工作。通过党组理论中心组扩大会议、“星期一夜学”等方式组织全体干部职工学法，形成学法知法、依法行政的良好氛围。

二是行政执法机制逐步理顺。针对市区两个分局作为派出机构，不具备独立执法主体的问题，新制订《关于确定市、区两级医保部门基金监管职能划分的通知》（嘉医保〔2020〕3号）和《关于进一步规范行政执法工作的通知》（嘉医保〔2020〕27号），采取市局主要负责人与分局主要负责人签订授权委托书的方式，对市和区的行政执法工作进行了进一步的明确和规范，理顺了市与区之间的行政执法机制，为加强行政执法工作打好基础。

三是普法宣传活动广泛深入。编制普法责任制清单，严格落实“谁执法谁普法、谁服务谁普法”。通过局微信公众号平台开展医保政策有奖知识竞赛，解读最新医保政策，1.64万人参加，取得了较好的社会效果。开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，组织集中现场宣传活动10场次，利用主流媒体进行宣传报道、路面LED屏对宣传主题字幕进行滚动播放，并通过征集微视频在微信朋友圈、公众号等媒体进行播放，点击播放量达60余万次，朋友圈转发达10万余次；开展广播有奖问答，广播播放量达6万余次，对101起典型案例进行通报；发放海报27万余份、折页近7万份，形成了全社会参与打击欺诈骗保的良好氛围。

（二）执法水平不断提升

一是“三项制度”全面落实。严格执行全省统一的《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定的通知》（浙医保发〔2019〕33号），制定《嘉兴市“基金监管规范年”活动方案》，进一步规范医保稽核行政执法流程，配备标准化的稽核执法装备，规范稽核执法人员行为；全方位推动联合执法办案机制；组织开展全市执法规范培训、案件集中会审和办案质量竞赛；制定《执法规范化建设评定标准》，开展执法规范检查。通过建系统、定标准、提素质、树形象，打造执法规范化建设示范区。完成医保执法办案系统的开发上线，并以海盐为试点，实现全市统一的行政案件和稽核案件线上办理。

二是“无骗保”城市成为品牌。组建课题组开展调研，研究起草并由市政府办公室印发《嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见》，成为全省首个政府层级的医保综合性治理文件。搭建“依法严管、智能协管、部门联管、行业自管、社会督管、信用促管”六管共治体系，启动建设医保“无骗保城市”治理平台，为利用大数据实现医保市域治理现代化打下基础。开展医疗保障信用监管责任体系建设试点，与农行合作优化医保缴费模式，建立参保人信用项目合作机制。完成医保经办智能内控平台建设，建立标准化的医保经办内控制度。

三是打击欺诈骗保常抓不懈。积极配合医保基金专项审计，全面落实审计整改意见，完善5项长效工作机制，全部追回2210.07万元违规医保基金，工作成效得到张兵书记、毛宏芳市长、邢海华副市长的批示肯定。组织开展“基金监管规范年”活动，与公安、卫健、审计、市场监管等部门开展联合监管，实地检查率达100%，查处违规定点医药机构278家（次），暂停、解除医保协议32家，移送司法机关4家，追回违规基金9648.89万元，形成强大的震慑效应。

（三）法治制度不断健全

一是依法行政制度持续完善。加强公务员学法培训，全员通过年度学法考试，在编人员行政执法证持证率90%以上，派出机构（秀洲分局）1人被聘为公职律师。按要求开展行政执法证清理工作，行政系统中单位和个人信息已全部更新完整。完善法律顾问制度，续聘浙江靖远律师事务所执业律师为局法律顾问，在审查局重要文件、合同文本、法律咨询等方面发挥专业作用。建立重大行政决策管理办法，落实目录化管理和合法性审查机制，全年无行政行为被提起复议、诉讼的案件。严格执行行政规范性文件法制审查和备案制度，报备率、报时率、规范率均做到100%。

二是公平竞争审查融入日常。落实《优化营商环境条例》和《浙江省民营企业发展促进条例》，将公平竞争审查纳入医保工作各个环节，未发现涉及行政垄断等情形。制定出台《关于进一步贯彻落实促进社会办医持续健康规范发展意见相关医保支付政策的通知》，明确了我市各级各类社会办医疗机构在医保药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施项目管理和医保支付标准等方面执行与同级同类公立医疗机构相同的医保政策，为我市社会办医的持续健康规范发展营造了良好的环境。

三是政务服务监管日渐规范。建立政府信息公开实施办法，除涉及保密条例的内容和当事人隐私依法不能公开的政务事项外，坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，向全社会各界或者特定对象公开政务、医保重大政策、各项改革落实情况等信息，在市府办组织的第三方评估中列第二。稳步推进“互联网+监管”，及时制定工作方案和工作计划，全市制定“互联网+监管”任务34个，其中跨部门双随机任务18个，相关考核指标均名列前茅。开展专项行政执法监督工作，组织开展全市医保行政执法案卷评查。及时妥善办理人大代表建议、政协委员提案，市政协提案评议列第一。落实行政调解规定，规范信访办件流程，推进信访案件网上接待受理、转办交办、结果反馈和监督考核，提升信访工作法制化、规范化水平，被市信访工作领导小组考核为优秀。

二、2021年度工作安排

（一）提升医保治理能力。建设医保“无骗保城市”治理平台，构建医保“无骗保城市”评价体系，以此为基础，归集医保、卫健（医疗机构）、市场监管（医药机构基础信息、处罚信息）、民政、人社、公安、税务、银行信用、定点零售药店系统等关联数据，建设医保反欺诈数据库、医保监管指标分析平台和应用场景，开展大数据综合分析，建立医保基金反欺诈预警机制，集指挥、打击、治理、考核、预警和展示为一体。充分发挥全省“互联网+行政执法”系统和全市统一建设的执法办案平台作用，制定出台《嘉兴市医疗保障执法办案平台管理办法》，实现网上全流程办案，规范行政执法和稽核案件办理程序。

（二）创新基金监管方式。以《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施为契机，组织全员培训，开展“宣传贯彻条例 加强基金监管”主题宣传活动，加大规范使用医保基金宣传力度，形成良好社会氛围。在2020年开展“基金监管规范年”基础上，贯彻落实《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》和省医保中心《基本医疗保障稽核规范》，形成基金监管和支付管理紧密互动、协同配合的闭环工作机制。

（三）深入打击欺诈骗保。继续深入实施打击欺诈骗保“三年行动计划”，做好回头看工作，开展“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”专项整治，落实基金监管存量问题“清零行动”。按照省局“两试点一示范”工作统一部署，在全市定点医药机构、医保医师、参保人等方面，科学设置医保基金监管信用评价指标，依托“无骗保城市”治理平台的建设，形成高质量的医保基金监管体系。制定全市内控实施指导意见，充分利用大数据分析算法等现代化技术手段，建立健全数据筛查、疑点核查规则，不断提高内控管理水平。

嘉兴市医疗保障局

2021年2月26日