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中共嘉兴市医疗保障局党组关于印发《嘉兴市医疗保障局推进共同富裕示范区典范城市建设实施方案(2021-2025年)》的通知
发布日期:2022-08-03 11:01 信息来源:市医保局 浏览次数:

各县(市、区)医保局(分局),局机关各处室、直属单位:

《嘉兴市医疗保障局推进共同富裕示范区典范城市建设实施方案(2021-2025年)》已经局党组审议通过,现印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。



中共嘉兴市医疗保障局党组

2021年8月27日

嘉兴市医疗保障局推进共同富裕示范区典范城市建设实施方案

(2021-2025年)

为贯彻落实党中央、国务院关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的决策部署,全面落实《嘉兴深化城乡统筹推动高质量发展建设共同富裕示范区的典范城市行动方案(2021—2025年)》和《浙江省医疗保障领域推进共同富裕建设实施方案(2021—2025年)》,把共同富裕融入医疗保障各项制度政策,促进多层次医疗保障体系更加公平、更可持续、更有效率。现就医疗保障领域推进共同富裕建设制定以下实施方案。

一、总体目标

坚持以习近平新时代关于医疗保障领域系列重要讲话精神为指引,以“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”为根本目的,以“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、便捷医保、绩效医保、法治医保、清廉医保”八大工程建设为抓手,全面促进社会的和谐稳定,为嘉兴高质量发展发挥“稳定器”作用,为人民群众进一步缩小“三大差距”发挥“减负器”作用,全力打造医保领域“幸福一‘嘉’人”民生优享品牌,为奋力建设共同富裕示范区的典范城市贡献医保力量。

——人民群众享有更加公平的基本医保待遇。基本医疗保险全民参保,待遇和公共服务均衡,权利与义务对等,通过优化基本保障制度设计,调整支付结构,增强制度公平性,医疗保障实现全民共享、待遇普惠。

——人民群众享有更加多元的医保制度供给。完善以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系,进一步健全完善长期护理保险制度。

——人民群众享有更加安全的医疗保障基金。探索医保基金全链路管理,持续深化医保基金绩效评价,运用数字化改革推动整体智治,持续加大监管力度,守好老百姓的“看病钱”、“保命钱”。

——人民群众享有更加便捷的医疗保障服务。以数字化改革为引领,推进经办服务标准化,推动医保业务“网上办”“掌上办”和“就近办”,实现传统服务与智能服务相融合,提升服务可及性,适应全人群需求。

二、重点任务

(一)以完善基本医保制度为主线,建设“公平医保”工程

1.实现医保领域“市域一体化”。做实市级统筹,实现全市基本医疗保险参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管等“六统一”,提高基本医疗保险区域共济能力,体现在全市范围内医疗保障领域的区域公平和一体化发展。2022年1月1日起,全市医保制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。加强基金收支预算管理,建立健全基金责任分担机制,制定基金激励约束和考核奖惩办法,提高基金抗风险能力。〔责任单位:改革发展处,医药服务管理处,基金监管处,医保中心,各县(市、区)局,责任单位列首位的为牵头部门,下同〕

2.落实筹资主体发挥收入分配再调节作用。进一步优化筹资结构,明确政府责任,强化个人缴费责任与意识,合理确定企业缴费水平,规范企业缴费行为。适应数字经济等新业态发展,完善灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费办法,鼓励无雇主从业人员参加职工基本医疗保险。逐步建立城乡居民基本医疗保险个人缴费与经济社会发展水平、可支配收入挂钩机制。探索建立适应老龄社会的医疗保障多渠道筹资政策,明晰基本医疗保障财政责任,稳定财政投入。〔责任单位:改革发展处,各县(市、区)局〕

3.增强基本医疗保险普惠保障功能。坚持保基本原则,强化医保基金互助共济功能,形成与我市经济社会发展水平和人民群众基本保障需求相适应的待遇保障机制。落实职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分类保障,结合我市城乡统筹实际,探索职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的制度衔接和协同改革。巩固全民医保建设成果,户籍人口基本医疗保险参保率保持在99%以上。严格执行国家医疗保障待遇清单制度,全面对照我市现行政策进行梳理完善,做到平稳衔接,引导合理预期。根据国家和省改革要求,适时完善职工基本医疗保险个人账户政策,建立健全门诊共济保障机制。按照国家、省部署,落实三孩生育政策,将女职工生育三孩费用纳入生育保险支付范围,同步完善城乡居民生育医疗费用待遇保障。2025年基本医疗保险政策范围内住院报销比例(含大病保险)职工医保和城乡居民医保分别达到87%和72%左右。〔责任单位:改革发展处,各县(市、区)局〕

(二)以构建多层次医保制度体系为重点,建设“精准医保”工程

4.提升重特大疾病保障能力。优化待遇支付结构,待遇支付向基层、向重特大疾病、慢性病倾斜。完善大病保险筹资机制,强化个人缴费责任,提高大病保险报销水平,健全困难人员大病保障倾斜机制。落实国家和省部署,逐步将患者亟需、费用高昂的诊疗项目和医用材料纳入保障范围。完善全市统一的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险慢性病门诊保障制度,稳步提高慢性病保障水平,进一步降低患者门诊负担。加强慢性病用药保障,积极推进慢性病用药第三方配送。落实省罕见病用药保障机制。2025年慢病基层门诊合规费用最低报销比例达到 60%。〔责任单位:改革发展处,医药服务管理处,各县(市、区)局〕

5.夯实医疗救助托底保障体系。充分发挥基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能,构建医疗保障防贫减贫长效机制。合理确定医疗救助对象范围办法,确保符合条件困难群众资助参保率和政策落实率均达到100%。建立健全医疗救助对象精准识别工作机制和主动触发机制,设置大额医疗费用预警提示,向民政、残联等部门及时推送信息,及时获取救助对象并落实相应待遇。稳步提高医疗救助支付限额,多渠道化解重点救助对象高额医疗费用负担,建立困难家庭大额医疗费用负担“一事一议”机制,并探索建立困难家庭支付封顶制。合理安排医疗救助资金,累计结余资金一般不超过当年筹资总额的15%。2025年城乡困难人员医疗费用综合保障率达到 90%左右。〔责任单位:改革发展处,各县(市、区)局〕

6.推进长期护理保险典范城市重大改革项目。积极争取国家、省医保局的支持,以“政府主导、市场运作、社会参与、多方筹资”原则,稳步推进长期护理保险覆盖全民、城乡一体、全员共享。稳步扩大待遇享受范围,确保符合条件重度失能人员“一个不漏”“应享尽享”,增加基础服务项目和特需服务项目,更好地满足群众实际护理需求。加快长护险数字化改革,制订失能等级评价、护理服务规范等省级地方标准指标和评价机制,完善质量管理监管体系。2021年底前,出台长期护理保险制度省级地方标准;2025年,完成长护险运行机制、服务供给相关标准体系建设,完善互助共济、责任共担的多渠道、独立险种的筹资机制。〔责任单位:改革发展处,医保中心,各县(市、区)局〕

7.打造“大病无忧”典范城市标志性项目。推出政府指导、衔接大病保险的“大病无忧”商业补充医疗保险,将部分非医保报销范围内的高价材料和高价药品列入保障范围,体现对重特大疾病赔付倾斜,发挥其在解决因病致贫因病返贫中梯次减负功能。实现商业补充医疗保险“一站式”结算,提升参保理赔的便捷性。规范和完善各类补充医疗保险。2021年,推出“大病无忧”商业补充保险,实现“一站式”结算;2022年,完善“大病无忧”保障政策,在现有特困、低保、低边全额资助的基础上,积极争取将60岁以上老人、困难家庭人员、持证残疾人等特殊群体纳入政府资助范围。2025年商业健康补充医疗保险赔付支出占卫生总费用比例争取达到 10%左右。〔责任单位:改革发展处,医保中心,各县(市、区)局〕

(三)以推进“三医联动”改革为突破口,建设“赋能医保”工程

8.落实药械集中采购政策普惠全民。全面落实集中招标采购政策,确保国家、省和市级联合的药品和医用耗材集中带量采购中选结果落地使用,实现全市公立医疗机构在省药械采购平台的药品、医用耗材采购率分别达到100%,完善药品、医用耗材供应保障机制,健全短缺药品监测预警机制,做好保供稳价工作。〔责任单位:医药服务管理处,各县(市、区)局〕

9.综合施措合力降低看病就医成本。统一全市医疗服务支付标准,完善药品、医用耗材和医疗服务项目价格监测机制,建立符合我市医疗服务特点、科学确定的、动态调整的价格机制。创新完善医保协议管理,持续推进支付方式改革,使医疗机构优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材,严格控制不合理医疗费用发生。〔责任单位:医药服务管理处,各县(市、区)局〕

10.引导实施合理诊疗促进有序就医。发挥医保的支付杠杆机制,强化医疗机构成本管理意识,推进县域医共体建设,落实双向转诊要求,激励基层医疗机构提供优质医疗服务和全周期健康管理。大力支持中医药事业发展,完善中医医疗服务价格形成机制,健全符合中医药特点的医保支付方式,推动中医药传承创新发展。〔责任单位:医药服务管理处,各县(市、区)局〕

(四)以加快数字化改革为契机,建设“数字医保”工程

11.推进医保数字服务供给体系建设。加快推进“智慧医保”项目建设,实现医疗保障全市数据大集中、业务大贯通,高质量推动数字化改革在全市医保系统落地落实。以参保人为中心,搭建医保互联网服务中台,形成全渠道、全业务、智能化的医保数字服务供给体系。依法保护参保人员基本信息和数据安全。〔责任单位:医保中心,各县(市、区)局〕

12.创新“互联网+医保”服务新模式。全面开展“互联网+医保”的在线复诊、药品配送等便民服务,不断优化参保人员互联网就医体验。加快医保移动支付应用,推进医保电子凭证全覆盖,实现参保人员在线全流程的就医服务。完善医院诊间、自助机以及定点药店的“扫码付”,协同做好“医后付”“医信付”以及试点医院“刷脸付”。〔责任单位:医保中心,医药服务管理处,各县(市、区)局〕

(五)以提升市域一体化医保公共服务为目标,建设“便捷医保”工程

13.加快推进长三角医保一体化建设。深化“青嘉吴”示范区信息、服务、保障、共享、管理“五个一体化”建设。配合省级部门编制统一互认的药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。深化异地就医直接结算服务,完善沪苏浙皖全区域参保人员异地就医门诊和住院医疗费用直接结算。积极探索推进跨省、市毗邻地区医保免备案等一体化发展新模式,方便毗邻地区群众看病就医。2025年实现全市住院费用跨省直接结算率达到70%〔责任单位:医药服务管理处,医保中心,各县(市、区)局〕

14.加快医保基本公共服务均等化建设。建立全市统一的医保经办标准化体系,推动经办服务下沉,实现市、县(市、区)、乡镇(街道)、村(社区)经办服务全覆盖,打造15分钟服务圈,实现医保业务同城通办。推进跨部门、跨区域的信息资源共享,优化“网上办”“掌上办”流程优化,全市医保公共服务事项掌上办(网上办)覆盖率持续稳定在100%。全面推广“机器换人”经办服务,打造家门口的“医保服务大厅”,医疗保障政务服务满意率达到85%以上。〔责任单位:医保中心,各县(市、区)局〕

(六)以实现医保基金可持续发展为基础,建设“绩效医保”工程

15.提升基金预算管理和精算平衡能力。完善基本医疗保险基金收支预算,科学编制基金预算。根据我市经济发展水平、工资水平、医疗保险筹资比例等因素编制收入预算,结合参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长趋势、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况编制支出预算。强化基金运行风险分析,加强基金运行状况实时监测。对基本医疗保险人口结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测,合理设置风险预警线,对基金运行状况予以预警。〔责任单位:医保中心,基金监管处,各县(市、区)局〕

16.创建共治共享医保治理新格局。发挥好政府、用人单位、医药机构、商业保险机构、社会组织等在医保治理格局的协同作用。鼓励引导市场参与多层次医疗保障体系建设,制定合理的激励约束机制。加强医保大数据分析和开发利用,推动医疗服务评价、医保政策评估,依法拓展医保数据在社会治理和风险防控等领域的应用研究。〔责任单位:基金监管处,改革发展处,各县(市、区)局〕

(七)以打造医保“无骗保城市”为抓手,建设“法治医保”工程

17.打造医保“无骗保城市”品牌。贯彻落实《嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见》,通过实施医疗保障社会综合治理,严厉打击欺诈骗保行为,形成闭环的医疗保障基金监管体系。建设“无骗保城市”治理平台,归集多方系统关联数据,构建医保应用数据仓库,开展大数据综合治理,全面实施集成监管。健全医疗保障社会监督激励机制,完善欺诈骗保举报奖励制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。实现“不敢骗”的震慑、“不能骗”的机制、“不想骗”的自觉三大目标,看好人民群众的“救命钱”“保命钱”。2025年基本医疗保险基金年支出增长率控制在10%以内,医保“双随机、一公开”检查覆盖率达到80%以上。〔责任单位:基金监管处,各县(市、区)局〕

18.建立医保信用体系。规范医疗保障信用管理工作,建立医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。开展对定点医药机构、医保医师、药师、护师、参保人等主体的信用评价工作,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。依法开展医药机构信息强制披露,向社会公开医药费用、费用结构、服务价格等信息,以及违法失信行为和相关处理结果。2025年医保信用监管体系实现五类主体全覆盖,定点医药机构覆盖率达到95%以上。〔责任单位:基金监管处,各县(市、区)局〕

(八)以推动全面从严治党为引领,建设“清廉医保”工程

19.加强医保干部能力建设。深入开展“七讲七比、争先攀高”党建高地建设,深化“建设清廉机关、创建模范机关”工作,推进秀洲医保分局“幸福医保”党建联盟品牌建设,创新党建引领医保治理新模式,不断拓展为民办实事的能力。推动“三服务”迭代升级,认真执行领导干部联系点调研、服务群众等工作机制。开展干部作风问题“大体检”,运用多种方式查找作风建设方面存在的问题。改进机关作风,提高工作效能,推进医保经办窗口服务满意度督查工作常态化,督促窗口进一步提高服务水平。〔责任单位:办公室,各县(市、区)局〕

20.深入推进“清廉医保”建设。推动全面从严治党向纵深发展,“清单式”抓实党风廉政建设工作“四责协同”,建立健全全市医保系统关键环节和重点岗位的廉政风险防控机制。确保在医保改革推进的各领域清廉建设无死角,做好医保防贫减贫监督工作,防止脱保、漏保,保障医保救助政策措施有效落实,深入开展漠视侵害群众利益问题专项治理。制定对定点医药机构精细化管理措施,紧盯医保窗口经办服务、严肃查处优亲厚友、失职失责等侵害群众利益的“微腐败”,营造风清气正的政治生态。〔责任单位:办公室,各县(市、区)局〕

三、保障措施

(一)加强组织领导。坚持把党的全面领导贯穿医疗保障领域推进共同富裕建设的全过程各领域,成立嘉兴市医疗保障领域推进共同富裕建设领导小组及工作专班,局主要领导任领导小组组长,工作专班设在局办公室。定期召开工作专班例会,研究医疗保障共同富裕重要议题和重大事项并提出意见建议。按照“八个医保”工程要求确定的目标任务,加强对共同富裕的目标任务、重要指标、突破性举措和抓手等展开跟踪分析和监管检查,确保各项工作落实到位。

(二)强化要素保障。坚持“尽力而为、量力而行”的原则,合理安排医疗保障事业投入,逐步实现更多的财政资金投向医疗保障领域。提高医保基金使用管理的科学性、规范性和精准性,发挥好医保收入再分配功能。加强医保队伍和能力建设,努力充实人员力量,建好医保行政管理、执法监督和经办服务三支队伍。

(三)凝聚工作合力。局机关各处室、医保中心和各县(市、区)局要按照职责分工,加强通力合作,形成系统集成、协同高效的工作闭环。建立医疗保障领域部门协作联动机制,深化“三医联动”“六医统筹”。加强与发改、公安、财政、市场监管、卫健、人社、财政、民政等相关部门的沟通协调,加强信息互通共享,形成统筹推进共同富裕的强大工作合力。

(四)营造良好氛围。加强医疗保障政策解读和宣传服务,提高群众政策知晓度,及时回应社会关切,合理引导预期。建立由政府主导与社会参与的良性互动机制,拓宽公众参与渠道。通过多种方式,积极宣传医保制度改革中的经验做法与典型案例,充分激发人民群众对医保领域推进共同富裕的获得感、幸福感、安全感和认同感,让每一个人都成为医保领域共同富裕的直接参与者、积极贡献者和共同受益者,走向医保共治共享的共同富裕之路。



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