各县（市、区）医保局（分局），局机关各处室、直属单位：

现将《嘉兴市医疗保障事业发展“十四五”规划实施情况中期评估报告》印发给你们，请结合实际，认真研究贯彻。

嘉兴市医疗保障局

2023年12月1日

《嘉兴市医疗保障事业发展“十四五”规划

实施情况中期评估报告》

根据国家医保局、省医保局和市委市政府关于做好“十四五”规划的工作部署和要求，对《嘉兴市医疗保障事业发展“十四五”规划》（以下简称《规划》）实施情况进行中期评估，形成本报告。评估报告根据《规划》4大发展目标、6大主要任务要求，全面评价实施进展情况，分析存在问题和原因，并提出相应的对策建议。采用数据及进展情况截止时间为2023年6月底。

一、全面评价《规划》取得的阶段性成效

（一）总体成效

“十四五”规划实施以来，面对疫情冲击和挑战，嘉兴市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大决策部署和国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的总体精神，统筹疫情防控和医保事业发展，攻坚克难，务实笃行，全面推进“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、便捷医保、绩效医保、法治医保、清廉医保”建设，多层次医保制度体系不断完善，医保、医疗、医药协同治理格局不断健全，医保公共服务建设不断推进，较好地完成了《规划》各项阶段性目标任务。嘉兴市长期护理保险工作经验获民政部时任部长李纪恒、时任副部长高晓兵、浙江省副省长王文序、浙江省时任副省长成岳冲等省部级领导批示肯定，长期护理保险创标提效入选高质量发展建设共同富裕示范区成果展示类省级试点。医保基金绩效评价工作、医保基金综合监管和医疗服务价格调整工作分别获国家医保局副局长施子海、副局长颜清辉、时任副局长陈金甫批示肯定。国家医保局9期简报刊登嘉兴医保工作经验，长护险、医保基金监管、异地就医等多项特色亮点工作获“新闻联播”《人民日报》《光明日报》《中国社会报》《浙江日报》等国家级、省级媒体广泛报道。嘉兴市被国家医保局列为国家全民医疗保障规划全国2个地级市实施联系点之一和全国“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动示范城市。建立并实施长期护理保险制度和实现全市医保实时结算等2个项目获评嘉兴市十大人民满意民生实事项目。

（二）主要指标进展情况及展望分析

《规划》确定了10项主要指标，对照目标要求，总体完成情况较好（详见表1）。7项指标达到或超过规划阶段性目标要求，1项指标未达到规划阶段性目标但预期至“十四五”末期可以完成，2项指标预期完成较为困难，需研究完善。

表1  嘉兴市“十四五”时期医疗保障事业发展主要指标完成情况

1.预期能达到“十四五”规划目标指标，共7项。

约束性指标方面：一是基本医疗保险户籍人口参保率。始终巩固在99%以上，2021年智慧医保系统上线后，常态化开展重复参保数据排查清理，参保率数据从2021年起呈逐年小幅下降趋势。2023年，随着外来人口流入速度加快，基本医保参保人数增长较为明显。下一步，随着全民参保推动力度不断加大，新业态、大学生等重点群体参保政策不断优化，预计可以完成“十四五”规划目标。二是基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）。2022年以来，职工医保政策范围内住院报销比巩固在86%以上，居民医保巩固在70%以上，已提前达成2025年目标要求。下一阶段，在全面落实门诊共济等一系列改革措施后，预计可以超额完成“十四五”规划目标。三是重点救助对象门诊（含慢特病）和住院费用救助比例。根据全省困难人员综合保障率统计口径，2020年救助比例已达83.22%，并保持年均超2%的增幅，在稳定目前保障力度的基础上，进一步调整完善相关保障政策，预计可以超额完成“十四五”规划目标。四是医保公共服务事项“网上办”“掌上办”覆盖率。随着智慧医保平台上线和全省医保政务服务标准化规范化工作深入推进，2021年嘉兴市医保公共服务事项和“网上办”“掌上办”事项数量较2020年有明显增长，但2021年至2023年6月，医保政务服务总事项和线上办理覆盖事项维持在34个和28个，年均增幅仅为7%，至2025年要达到覆盖100%事项略有困难。五是医保“双随机、一公开”检查覆盖率。2020

年以来，嘉兴市致力于打造医保“无骗保”城市，执法制度不断完善，执法机制不断完善，执法水平不断提升，医保“双随机、一公开”检查覆盖率始终保100%，预计到2025年可以保持100%，顺利达成“十四五”末目标任务。

预期性指标方面：一是住院费用跨省直接结算率，2021年以来始终保持在70%以上，且年均增幅达6%，2023年6月已将近90%，随着国务院不断推进跨省异地就医直接结算，和国家医保局不断升级完善国家医保信息平台功能应用，预计至2025年住院费用跨省直接结算率可达95%以上，可顺利完成“十四五”目标。二是医疗保障政务服务满意率。嘉兴市医保局分别在2020年和2023年开展医保政务服务满意率专项调查，其中2020年调查委托嘉兴市统计局对全市25.2万个服务对象名单开展随机抽样调查，全市采集有效样本2800个，结果显示满意度88.4%；2023年自主开展在线满意度调查，全市采集有效样本3178份，结果显示满意度96.9%，2年调查满意度均超过85%指标，预计可顺利完成“十四五”指标任务。

2.预期“十四五”规划目标完成困难或暂无法判断，共3项。

一是基本医疗保险基金年支出增长率。“十四五”以来医保基金年支出增长率波动较大，控制较好的2020年、2022年增长率在5%-6%，但2021年基金增幅超过10%。随着疫情结束，2023年群众就医需求增长快速，其中2023上半年门诊增幅在50%以上；加之跨区域就医购药越来越便捷，预计“十四五”后期，医保基金

支出压力将增大，就目前趋势将医疗费用年支出增长控制在10%，但存在不确定性，暂无法判断。二是医保信用监管体系建设定点医药机构覆盖率和信用主体。全省医保信用监管体系建设由省医保局统一部署实施，目前在省内其他地市试点，待试点经验成熟，预计至“十四五”末期前全省推广，由于省医保局计划不明确，暂无法判断。三是商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例。2021至2022年，全市商业健康险赔付保持在3%至5%，赔付支出2021年为5.94亿元、2022年为8.05亿元，2023年1-6月，已决赔付3.42亿，赔付支出年均增幅1.87%；卫生总费用支出从2020年140亿元迅速增加到2022年179.1亿元，年均增幅12.9%。由于卫生总费用支出数据较为恒定，比例基数太大大，且卫生总费用支出年均增幅远高于商业健康保险赔付支出，据目前发展来看，若不修改完善，估计至“十四五”末期很难完成既定指标。

二、积极开创“十四五”时期医保高质量发展新局面

“十四五”规划实施以来，嘉兴市以共同富裕典范城市和长三角城市群重要中心城市建设为主线，以数字化改革为牵引，以“幸福医保”党建高地建设为引领，全面推动“十四五”时期医保“八大工程”落地见效。

（一）医保制度体系健全统一，“公平医保”保障力度不断增强

1.基本医保提质增效。市委出台深化医保制度改革文件，统一全市医保政策，做实医保基金市级统筹，严格落实待遇清单制度，推动医保待遇稳步提升并与我市经济社会发展水平和人民群众基本保障需求相适应，职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达到86.4%和70%。医保参保提质扩面，全市基本医保参保人数430万，其中职工医保276万，居民医保154万，职工、居民参保比1.79：1，户籍人口参保率99.33%，全民医保格局稳定。深化“两病”门诊用药保障和健康管理示范城市建设，取消全市基本医疗保险门诊慢特病药品医保目录，12种常见慢性病纳入保障范围，实现“两病”患者动态管理、精准识别和在基层医疗机构凭诊断自动备案，全市“两病”保供药店达150家。改革生育保险政策，新增灵活就业人员纳入保障，2021年至2023年6月基金支出14.53亿元。

2.重大疫情医疗救治费用保障机制健全完善。面对突如其来的新冠疫情，嘉兴市第一时间贯彻落实国家“两个确保”要求，预拨医保基金缓解医疗机构资金压力，全省率先开展购买发热、咳嗽药品实名登记报告，及时推出“不见面办”“延期办”、慢性病配药长处方等便民举措，组建疫情防控医保服务小分队加强群众就医购药保障。根据疫情防控形势变化，及时贯彻国务院和省政府关于做好常态化疫情防控的工作举措，落实新冠疫苗及接种费用保障和医保费减征缓缴政策，全市9.6万家企业累计减征13.38亿元；严格落实“乙类乙管”医疗保障措施，共结算4.87万人次，基金支出574.19万元。

（二）因病致贫返贫长效机制有效建立，“精准医保”兜底网络不断织密

1.重特大疾病保障制度优化提升。完善城乡一体的大病保险制度，覆盖所有基本医保参保人员，筹资72元/人/年，起付线1.5万元，无封顶线，报销比例70%，困难人员起付线减半，报销比例提高10个百分点，PET-CT等治疗费用较高的诊疗项目纳入报销范围。健全医疗救助制度，建立困难人员高额费用多元化解机制，采用“嘉兴大病无忧”共保体出一点、慈善公益捐一点、爱心企业赠一点等多渠道方式，在各县（市、区）红十字会建立医保暖心无忧基金，专项用于化解困难人员个人3万元以上、家庭5万元以上高额医疗费用负担，惠及89人395万元。

2.普惠型商业补充医疗保险“嘉兴大病无忧”创新推出。不设年龄、既往病史、健康状况等投保限制，重点解决医保目录外的高价材料、药品等自费负担问题，保费每人每年100元，困难人员、持证残疾人由财政全额资助投保，约定赔付率90%。2023年投保278万人，投保率65.8%，特药数量从35种扩大至40种，包括6种儿童出生缺陷罕见病特殊药品。1—6月，累计赔付14.39万人次、3.7万人，赔付金额8450万元，商业补充医保梯次减负作用有效发挥。

3.长期护理保险创标提效。全市范围内建立和实施城乡一体、覆盖全民、独立险种的长护险制度，累计5.09万人享受待遇。制定发布《失能等级评估规范》《护理服务供给规范》2个省级地方标准和《业务经办管理规范》《护理服务质量规范》2个省级行业规范，其中《失能等级评估规范》成为浙江省老年人自理能力筛查唯一标准，评估结论在全省民政、卫健、医保等系统互认。推动长期护理保险创标提效省共富试点，出台调整失能评估、护理服务、基金管理等政策措施，待遇对象从重度失能扩大到重度一、二、三级，探索将专区管理的重度失智人员纳入长护险待遇保障范围，委托复旦大学公共卫生学院对嘉兴长护险制度试点实施情况开展阶段性评估，为全省推行长护险制度提供参考。

（三）医保支付体制变革重塑，“赋能医保”“三医”协同不断推进

1.住院费用DRGs改革全面实施。全面实施总额预算下住院费用DRG点数法付费方式改革，涵盖所有提供住院医疗服务的145家定点医疗机构，落实中医药服务、“一老一小”、医学重点学科建设和医疗新技术应用医保支付激励倾斜政策，实施以来入组率均超99%，全市均次住院费用从11190元下降至10259元，平均床日天数从11.93天下降至10.37天，分别下降8.3%和13.08%。工作经验在《卫生经济研究》上刊发，全省深化医改会议上作唯一地市经验介绍。

2.服务项目价格逐步理顺。理顺市县两级医疗服务比价关系，统一全市公立医院6127项医疗服务项目价格，同步调整民营医院4906项医疗服务项目支付标准。根据群众需求和医疗机构发展需要，建立医疗服务价格动态调整机制，提高医院医疗服务收入占比，推动检验检查机构互认，逐步完善适度合理、公平精准的医疗服务价格体系，统筹推动人民群众健康保障和医疗机构高质量发展。深入推进口腔种植牙价格专项治理，全面实施规范口腔种植医疗服务项目、口腔种植体集采和牙冠挂网采购“三位一体”治理措施，按照“诊查检查+种植体植入+牙冠置入”的医疗服务价格实施整体调控，单颗常规种植牙平均全流程降费40%以上。

3.“药价保”联动改革深入实施。建立健全中药饮片价格形成机制，磋商调整中药饮片价格5批次273种,新增中药饮片支付标准24种，中药饮片价格逐渐趋于合理。全面落实国家和省药品、医用耗材带量采购任务，建立健全集采落地闭环管理机制，平均每年减少药品费用支出超6亿元。健全国家谈判药品“双通道”管理机制，全市22家零售药店纳入“双通道”管理。建立健全罕见病用药保障机制。在“青嘉吴”长三角示范区成立公立医疗机构医用耗材采购联盟，探索开展示范区内跨区域医用耗材联合采购。

（四）信息支撑能力显著提升，“数字医保”发展基础不断夯实

1.数字化改革争先创优。攻坚100天，全省首家上线国家平台，一举破解全市6个统筹区6套信息系统碎片化问题。严格贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准，并顺利通过国家验收。通过国家平台、浙江政务服务网和浙里办，实现经办服务事项100%网上办、掌上办，长护险业务率先上线浙江智慧医保平台。牵头建设“浙里长护在线”“一地创新，全省共享”数字化应用，列入省重大应用一本账S2，入选省数字社会案例集。创新推出“医保自助受理机”，实现零星报销、转移接续、医保备案等多项医保高频服务事项“机器换人”。推广“互联网+医保”移动支付，全市15家三级定点医院、5家二级定点医院实现医保移动支付。推进建设全市医保网络安全管理平台，不断提升医保网络安全保障能力。

2.推进医保经办标准化建设。制定《事项清单》和《办事指南》，推进业务下沉，深入推进“医保经办规范年”活动，加强医保经办服务窗口标准化建设，打造“零差评”示范服务窗，秀洲区运河社区获评省级基层医保服务示范点，申报国家示范点。“十四五”时期嘉兴市制定发布的省级地方标准仅3个，医保领域《失能等级评价指标》《护理服务供给规范》列入其中。

（五）医保公共服务优质共享，“便捷医保”惠民成果不断积累

1.优化医保便捷结算服务。深化异地就医直接结算，进一步扩大长三角跨省异地就医直接结算定点医疗机构联通范围和门诊慢特病跨省直接结算范围，全市跨省异地就医定点医疗机构开通率达71.4%，跨省门诊慢特病直接结算医院开通123家，住院费用跨省直接结算率达82.1%，列全省第一。推进“互联网+医保”，全市15家三级定点医院、5家二级定点医院实现医保移动支付全覆盖，开发升级线上处方流转平台，推动完善互联网医院建设，为群众提供全天候线上问诊、续方、线上结算等服务。

2.推动医保区域一体化建设。开展省内医保转移接续无感办理、生育保险医疗费实时结算和津贴免申即享工作，2023年2月成为全省唯一县级单位获批医疗收费电子结算凭证应用国家级试点。与江苏南通、上海虹口、安徽阜阳四地医保部门共同签署医保一体化合作共建协议，积极构建长三角四地医保新发展格局。大力推动“青嘉吴”示范区医保一体化建设，实现示范区内医保电子凭证一码通和异地就医住院免备案，优化“区块链+医保在线”快速理赔项目，破解跨省就医零星报销难点，入选全省财政票据改革试点。复制推广示范区经验，在桐乡—南浔、海宁—临平、平湖—金山等毗邻县（市）扩大实施范围，实现医保待遇同城化。

3.夯实全市医保四级经办网络。构建10分钟便民服务圈。制定《事项清单》和《办事指南》，推进业务下沉，全市各镇（街道）设立医保经办服务窗口，村（社区）设立医保服务点，21个事项实现全市通办，30个事项下放至镇（街道）、14个高频事项下放至村（社区），实现全市72个镇（街道）、1168个村（社区）医保经办服务窗口全覆盖。出台医保助力营商环境优化提升13项举措，嘉善县医保助企惠民8条措施获全省医保“提升公共服务能力助力营商环境优化”试点项目。

（六）基金绩效评价深入应用，“绩效医保”管理能力不断提高

1.全面做实医保基金市级统筹。市委市政府印发《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（嘉委办发〔2021〕70号），配合出台基金统收统支、统一医保有关政策、统一医疗服务价格“1+3”体系文件，真正实现全市制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体，同时强化医保基金预决算管理，强化基金运行风险分析，各项管理机制健全完善，基金抗风险和可持续能力有效提升。

2.深化医保基金绩效评价应用。作为全省医保基金绩效评价唯一试点市，与浙江大学团队合作，制定出台《嘉兴市基本医疗保险基金绩效评价管理办法》，绩效医保示范市建设列入2022年全市共同富裕“2+4”跑道。根据绩效评价指标体系，深入开展评价分析，查找问题弱项，加强会商研究，着力补齐短板，推动医保基金可持续、高质量发展。截至2022年底，基本医疗保险基金累计结余293亿元，其中职工医保基金累计结余255亿元，居民医保基金累计结余18.8亿元。

3.强化定点机构精细化管理。落实国家《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和省管理细则，统一全市定点医药机构协议管理、考核评优办法，合理配置区域定点医药机构资源，优化定点申请、专业评估、协商谈判等程序，提升精细化管理水平，促进管理规范化、法治化。全市定点医药机构1727家，其中医疗机构472家。

（七）基金监管体系健全完善，“法治医保”建设成果不断扩大

1.推进医保“无骗保城市”建设。出台全省首个地市级医保治理综合性文件《嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见》，顶层设计五年医保治理目标，搭建“依法严管、智能协管、部门联管、行业自管、社会督管、信用促管”的六管共治架构，成立由市政府分管市长为组长的领导小组，明确17个职能部门的职责任务，力争到“十四五”末基本实现“发案少，绩效高，群众满意”的目标。联合卫健、公安、市场监管、审计、纪检监察等部门出台一系列配套治理文件，构建了协议管理、监测预警、监督检查、执法办案、整体智治、绩效评价的闭环式治理体系。

2.加强医保基金综合监管。高质量承办全省打击欺诈骗保集中宣传月启动仪式，聚焦骨科、血液净化等重点领域和重点药品耗材，重点打击“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为组织开展打击欺诈骗保专项行动。建设2项智慧医保监管平台应用省级试点，建立健全医保综合治理体制机制，秀洲区列入全省监管基层综合治理试点地区。成立数据监测和反欺诈中心，在全省率先试点开展医保基金收、支、管闭环式绩效评价，全省首个开展第三方大数据日常监管服务，形成了服务绩效、服务流程、数据安全三个标准化合作模式。

3.落实医保基金常态化监管。在海盐试点执法规范化整体建设，组织开展“基金监管规范年”活动，不断推进监管装备标准化、队伍专业化建设。组织零售药店“地毯式”专项治理、公立医院“清单式”自查自纠、民营医院“项目式”联合整治、经办机构“标准式”内控规范，定点机构“实名制”监管试点，严厉打击欺诈骗保行为。“双随机、一公开”检查覆盖率100%，追回违规医保基金近2亿元，暂停、解除医保服务协议149家，移送司法机关15家、42人。

（八）党建高地建设卓有成效，“清廉医保”品牌不断擦亮

1.强化党建引领。市委出台《嘉兴市清廉医保建设实施方案》，以医保基金流为导向，梳理构建清廉医保指标评价体系。突出党建统领，坚决贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的26次重要指示批示，打造“幸福医保”党建品牌，构建全市医保系统“一市一品牌、一县一特色”“幸福医保”党建架构，推出首批17个“幸福医保”先锋岗，10项工作列入市共同富裕跑道，市医保局获评“建设清廉机关 创建模范机关”先进单位，在清廉嘉兴建设推进会暨警示教育大会和全省系统清廉医保建设工作会议上作交流发言。

2.加强作风建设。制定“四敢争先”实施方案，制定持续增进民生福祉、优化提升营商环境、构建医保共治格局、锻造一流干部队伍等12项工作举措。落实常态监督，建立三重一大、财务管理、公务接待等50多项规章制度，开展廉政风险排查，规范政商交往，建设医保文化长廊，加强窗口行风建设，组织满意度测评，开展医保政策培训、技能比武和最美医保人评选，实施“六小润心”工程，营造风清气正的机关氛围。

三、深刻分析重要影响因素和存在的问题

（一）重要影响因素分析

1.从国家宏观层面来看，受全球经济下行和新冠疫情等影响，“十四五”前半期，国际环境更趋复杂严峻和不确定，我国取得疫情防控重大决定性胜利，稳住了国民经济保持恢复和向好态势，2020年—2022年，全国居民人均可支配收入年均实际增长4.4%，基本公共服务均等化水平不断提高，同时发展不平衡不充分的问题仍然突出，局部社会矛盾有所激化，民生领域体制机制障碍有待破除。党的二十大报告明确了中国式现代化的本质要求，其中一个重要方面是“实现全体人民共同富裕”，并提出到2035年“人的全面发展、全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展”。2021年6月党中央、国务院明确支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区，医疗保障作为社会再分配机制和撬动“三医联动”改革的支点，发挥出越来越重要的社会调节作用，是推动实现共同富裕所不可或缺的重要抓手。

2.从医保系统层面来看，深化医改已经到了突破利益藩篱，涉“险滩”、啃“硬骨”的攻坚期和深水区，利益调整更为复杂，体制机制矛盾凸显。在党中央和国务院的正确领导下，全国医保系统不断加强医保制度顶层设计，建成全国统一的医保信息平台，联动推进医保支付方式、医疗服务、药械招采等变革性实践，以跨省异地就医直接结算破题全国医保服务公平化、均等化，以基金监管利剑推动医药行业生态重塑、医疗卫生事业整体性加速回归公益，国家医保制度的集成性、协同性得到显著提高。作为共同富裕示范区，浙江省出台了全国第一部医疗保障领域综合性地方性法规《浙江省医疗保障条例》，对全省医保制度法治化、规范化建设起到良好的推进作用，同时在做实地市级基金统筹、统一政策制度、规范医药服务等方面在省级层面做了许多新的尝试，充分发挥了展示社会主义制度优越性的“重要窗口”作用。

3.从嘉兴经济社会发展层面看，全市较好地完成统筹疫情防控和社会经济发展任务，国民经济稳中有进，社会发展持续向好，全市生产总值（GDP）呈逐年增长态势，位全省中上游；财政收入稳居全省前三；城乡均衡发展巩固优化，2022年城乡收入比为1.56，保持全省最优；民生领域的财政支出逐年提升，占一般公共预算支出的比重近80%。党委政府和人民群众对医保工作越来越关注重视，将医保改革纳入市对县（市、区）目标责任制考核，2022年2项工作列入省民生实事；2023年4项工作列入省民生实事、多项工作列入省“七优享”考核，医保经办窗口和在线咨询量逐年递增，年均增幅大于11%。

（二）当前存在问题分析

1.基金运行安全仍然面临挑战。疫情结束后，医疗费用支出快速增长，预计2023年同比增幅超过10%，由于嘉兴市住院实施DRGs总额控费，而门诊没有采取控费措施，表现为门诊费用的增速明显高于住院，且增幅较大，对医保基金可持续运行造成压力。同时，医保基金结构性问题日益突出，目前全市基本医疗保险参保430万人，其中职工医保276万人，城乡居民医保154万人，职工和城乡居民参保比1.8：1，远超省平均0.9：1，差距一直呈现逐年增大趋势，造成城乡居民医保基金盘子越来越较小，且城乡居民参保人群大多为老弱病小，基金的保障支撑能力较职工医保更弱。

2.集成联动机制有待健全完善。从“十四五”规划主要指标来看，部分指标，如政策内住院报销比、“网办”“掌办”事项覆盖率、医保信用体系建设等，根据待遇清单和省医保部门工作要求，有待全省统一部署实施，地市层面主要进行贯彻落实，在推进落实相关工作和指标中，纵向省市县三级联动机制还有待进一步完善。同时，横向市级相关部门之间的工作协同机制还有待进一步健全，如困难人员综合保障率（重点救助对象门诊和住院费用救助比例）需要民政、财政等部门联动协同，特别是民政部门的资格认定和动态管理，需加强数据互通、协同管理。

3.医保治理能力还需提升加强。2020年，嘉兴市提出打造医保“无骗保城市”目标，实施“依法严管、智能协管、部门联管、行业自管、社会督管、信用促管”六管共治的医保治理体系，并纳入“十四五”规划“法治医保”建设重要内容。但运行实际显示，“社会督管”和“信用促管”两项内容发展较为滞后，“社会督管”方面主要建立了社会监督员制度，但普通群众维护医保基金安全的法治意识和参与程度还有待进一步提升；“信用促管”

方面，主要还停留在调研计划阶段，具体工作还未部署实施，有待进一步推进。

四、下一阶段工作建议

（一）加强改革集成联动。以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，全面贯彻落实党中央、国务院，省委、省政府，市委市政府对医保工作的决策部署，紧扣共同富裕和医保高质量发展两个重要核心和目标，一方面加强医保、医疗和医药协同改革，充分发挥医保战略购买地位，以医保基金管理推动医药卫生行业有序健康发展；另一方面，加强医保制度、医保支付方式、药械招采、公共服务等改革的集成联动，不断强化医保改革的整体性、协同性，推进医保改革不断取得新的标志性成果，保障“十四五”规划至期末顺利完成。

（二）增强惠民保障实效。进一步优化完善“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+商业补充医疗保险+长期护理保险”的多层次医疗保障体系架构，做深做细市级统筹，在提质增效上持续发力，在待遇保障上精准施策，在医疗救助、病贫共济上有力化解群众看病负担，在商业补充医疗保险上积极探索，在长期护理保险上做出品牌，健全医保领域科学决策机制，加强科研成果的转化应用，不断增强群众对改革成果的体验感和满意度。

（三）强化医保治理能力。深化医保“无骗保城市”建设，健全“六管共治”体系，加大信用体系建设力度。逐步加大财政对兜底性、基础性医保工作的投入力度，加强医保基金使用管理，不断提高科学性和规范性。加强医保队伍和能力建设，不断充实医保行政管理、执法监督和经办服务三支队伍数量，加强专业素养培训。以“安全+服务”的理念，建设优质高效的“经办服务+医药服务+支付服务”的全流程公共服务体系。加强医保系统省市县镇四级联动协同，不断优化上下衔接机制，以制度顶层设计指导基层政策落实，以基层落实实际情况反向促进制度顶层设计完善健全。进一步健全部门联动机制，加强信息互通共享，形成统筹推进医保事业发展的强大工作合力。