2023年全市医疗保障工作要点

2023年全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和省、市党代会精神，坚持以人民为中心的发展思想，以“幸福医保”党建高地建设为引领，以医保领域共同富裕建设为主线，深化改革，强化监管，优化服务，推动构建“共富型”多层次医疗保障体系，切实提升为民服务的保障能力和治理现代化水平，奋力谱写中国式现代化嘉兴医保新篇章。

一、聚力共同富裕，实施医保惠民暖心工程

1.优化待遇保障政策。完善市级统筹质量评价机制和指标体系，建立问题整改闭环落实和清单销号机制，进一步做实市级统筹。落实国家“十四五”全民医疗保障规划实施联系点，开展规划中期评估。严格落实医保待遇清单制度，规范清理“三重保障框架”外的制度政策。修订《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》，加强政策衔接配套。落实统一规范的生育津贴支付政策，持续将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。根据国家和全省统一部署，稳步推进职工医保门诊共济保障制度改革〔责任单位：改革发展处，各县（市、区）局。列第一位的为牵头部门，下同〕

2.健全因病致贫返贫防范长效机制。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，上线运行“浙里病贫共济”应用场景，确保困难群众资助参保率和待遇落实率两个100％，困难群众医疗费用综合保障率达到86％以上。完善医保暖心无忧专项基金，将重点困难个人自付医疗费用化解在3万元以下、家庭自付医疗费用化解在5万元以下，高额医疗费用动态清零化解率达到100%。督促指导相关医疗机构落细落实新冠感染“乙类乙管”医疗保障相关政策。〔责任单位：改革发展处、医药服务管理处、医保中心，各县（市、区）局〕

3.完善惠民型“大病无忧”保险。建立共保体企业推广、政府政策支持、群众积极参与、资金来源渠道稳定的可持续投保筹资机制，群众投保率达到65%，参保人数达到275万人，超额完成省政府民生实事任务。完善产品赔付方案，降低赔付门槛，优化赔付比例，增加受益人群面，切实减轻群众大额医疗费用负担。〔责任单位：改革发展处、医保中心，各县（市、区）局〕

4.深化长期护理保险创标提效。协助完善全省长护险“1+N”政策体系，推进《定点机构管理规范》《护理服务管理规范》申报立项为省级地方标准。全市长期护理保险参保人数达到423万，超额完成省民生实事任务。适当扩大待遇享受范围，制定失智人员认定办法，将符合条件的重度失智人员纳入待遇保障范围。完善护理服务项目，以家庭签约医生为载体，依托基层医疗机构、护理站等平台，加大护理服务供给力度。迭代升级“浙里长护在线”。拓展“浙里办”服务端和驾驶舱治理端功能，做好“一地创新、全省共享”推广应用。〔责任单位：改革发展处、医保中心、智慧医保专班，各市、县（市、区）局〕

5.落实出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障。落实省“筛、诊、治、康、保”一体工作协调机制和“1+X”政策体系，推动新生儿遗传代谢病筛查率达到98％以上。落实省出生缺陷等儿童疾病纳入门诊特殊病种管理办法，探索“嘉兴大病无忧”增设出生缺陷防治责任，推动严重致残出生缺陷发生率逐步降低。将出生缺陷防治、辅助生殖等医疗服务项目纳入医保支付范围。〔责任单位：改革发展处、医药服务管理处、医保中心，各县（市、区）局〕

6.持续推进参保提质扩面。聚焦新业态劳动者、非义务教育段学生儿童等重点人群，着力扩大基本医保覆盖面。协同税务部门做好统模式工作，巩固拓展现有参保率成果。〔责任单位：改革发展处、医保中心，各县（市、区）局〕

二、聚力数据应用，实施数字赋能增效工程

7.探索实体运行数据监测与反欺诈机构。依托省“智慧医保”数据专区功能，以医保基金资金流为主线，以专班模式实体运行市医保数据监测与反欺诈中心，明确职能定位、组织架构、工作流程和保障机制等，鼓励有条件的县（市、区）局试点探索，形成市县联建模式。〔责任单位：医保中心、基金监管处、办公室，各县（市、区）局〕

8.强化网络和数据安全管控。加快建成定点医药机构网络信息安全监管平台，实现对全市医保定点医药机构、经办机构医保网络实时监管。切实强化网络和数据安全建设，迭代升级网络安全管理体系，持续完善医保数据安全制度，坚决守护智慧医保系统安全。加强对医保数字化工作中第三方企业和外包人员的管理和规范，明确经办人员业务权限，严格要求按照业务职责、权限范围和标准流程开展工作。〔责任单位：医保中心，各县（市、区）局〕

9.加快推进“互联网＋医保”。依托省“智慧医保”平台，确定“互联网＋医保”结算服务试点定点机构，确保市域范围全覆盖。持续推广医保电子凭证应用，推动落实医保移动支付、医疗电子票据、互联网慢性病诊疗、0CR智能零星报销系统，实现三级定点医院和日结算量超过1000笔的二级定点医院医保移动支付全覆盖。开展医药机构医保定点申请、受理、签约全流程“网上办”。创新医保结算模式，切实提升就医结算便捷度。〔责任单位：医保中心、医药服务管理处，各县（市、区）局〕

三、聚力基金安全，实施医保管理强基工程

10.健全基金监管体制机制。以举报线索处理省级试点为抓手，加强医保基金举报投诉管理，开展反欺诈数据监测分析，打造可复制可推广的嘉兴经验。开展定点医药机构行业自律管理，建设应用医保基金线上学习载体，加大监管政策普及力度，压实定点医药机构规范使用医保基金主体责任。深化医保信用评价，推动定点医药机构、医保医师等主体应评尽评、应用尽用。〔责任单位：基金监管处，各县（市、区）局〕

11.精准打击欺诈骗保。落地应用“医保基金监管在线”场景，开展“医保基金安全规范年”行动，强化部门联动，突出重点领域重点科室重点项目专项治理，对二级及以上定点医疗机构抽查比例≥10%，抽取一定比例的一级及以下定点医疗机构、定点药店进行现场检查，逐步实现定点医药机构监督检查全天候全覆盖。落细落实常态化小规模飞行检查制度，依托医保数字化监管体系，加大联合打击力度。〔责任单位：基金监管处，各县（市、区）局〕

12.深化绩效医保示范市建设。提升基本医疗保险市级统筹质量，完善医保基金收、支、管闭环式绩效评价体系，切实发挥基金运行监测功能。完善基金运行风险预警机制，综合施策，及时提出调整平衡基金收支的对策和措施，确保制度可持续发展。强化基金预决算编制审核，探索建立医保基金预算绩效全流程管控体系。依托智慧医保系统，推进基本医保基金运行绩效线上评价应用建设。〔责任单位：基金监管处、医保中心、改革发展处、智慧医保专班，各县（市、区）局〕

四、聚力“三医”联动，实施支付改革提质工程

13.深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算与医疗机构之间协商谈判机制，强化预算执行刚性。深化住院DRGs点数法付费方式改革，进一步完善配套政策，继续推进安宁疗护医保支付方式改革试点，稳步推进康复住院按患者导向支付模型（PDPM）点数法付费，执行全省统一的不设差异系数病组目录，积极落实中医激励政策，持续加强对分解住院、推诿病人、“医疗不足”等问题的监管。稳妥推进门诊付费方式改革，逐步形成医保基金支付闭环管理。〔责任单位：医药服务管理处，医保中心，各县（市、区）局〕

14.深化医药服务价格改革。按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调整、跟踪监测考核”的基本路径，进一步健全医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格结构。稳步推进基层医疗服务价格改革，助力基层医疗机构健康持续发展。深入推进口腔种植专项治理，切实降低种植牙虚高价格。〔责任单位：医药服务管理处，医保中心，各县（市、区）局〕

15.深化药械集中招采改革。强化药品、医用耗材集采监管，抓好国家和省级集中带量采购药品、医用耗材中选结果落地工作，推进国家谈判药品落地。全面落实集采任务。完善中药饮片价格监测和形成机制。〔责任单位：医药服务管理处，各县（市、区）局〕

五、聚力便捷高效，实施经办服务优享工程

16.深化全国“两病”门诊用药保障示范市建设。拓展“互联网＋”慢病服务，实现“两病”门诊用药在线医保结算，集成互联网诊疗、网上查药购药、医保移动支付、第三方配送等跨部门跨场景的村社“服务矩阵”。提升“两病”精细化管理水平，完善慢性病“全周期”健康管理，提升高血压和糖尿病患者规范管理率，“两病”保供药店达到200家。〔责任单位：医保中心，嘉善县局，各县（市、区）局〕

17.推进异地就医直接结算。进一步扩大长三角跨省异地就医直接结算定点医疗机构联通范围和门诊慢特病跨省直接结算范围，全市跨省异地就医定点医疗机构开通率达55%，跨省门诊慢特病直接结算医院超40家，住院费用跨省直接结算率超65%。〔责任单位：医药服务管理处、医保中心，嘉善县局，各县（市、区）局〕

18.支持“青吴嘉”示范区建设。加快长三角示范区医保一体化经办互通平台的建设应用，探索跨区域医用耗材联合采购新机制，扎实开展示范区异地就医联合监管。积极支持示范区定点药店跨省直接结算、扩大示范区免备案结算医疗机构范围，打通跨区域医保服务难点、堵点。〔责任单位：医药服务管理处、医保中心，嘉善县局，各县（市、区）局〕

19.深化电子票据改革和医保区块链试点。推广基于财政电子票据、0CR（光学字符识别）技术等的智能零星报销系统，实现医保零星报销全环节线上服务，深入推进医保区块链应用试点。〔责任单位：医保中心，嘉善县局，各县（市、区）局〕

20.开展医保经办服务标准化建设年活动。紧盯营商环境优化提升“一号改革”工程，以服务群众为导向，以医保领域小切口改革推进优质化服务、精细化治理。提升基层医保服务标准化、规范化水平和跨统筹区业务通办能力，进一步夯实全市四级医保经办网络，试点医保政务事项“全省通办”，村（社区）一级医保政务事项开展数从8项提升到14项，全力打造长三角医保服务最便捷市。〔责任单位：医保中心，各县（市、区）局〕

六、聚力医保铁军，实施红色根脉强基工程

21.铸就绝对忠诚的政治品格。深入学习宣传贯彻党的二十大精神，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，推动党的二十大和省、市党代会精神在医保领域落地生根、开花结果。不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，严格落实“第一议题”制度，健全责任清单主动落实机制，完善理论中心组、“幸福医保”大讲堂等学习平台，经常性开展政治理论学习，提高干部职工政治站位、大局意识和理论修养，铸就对党忠诚的政治品格。〔责任单位：办公室，各处室、医保中心，各县（市、区）局〕

22.打造“幸福医保”党建高地。强化党建统领，立足“幸福医保+”形式，深化“一市一品牌、一县一特色”的“幸福医保”党建品牌建设，结合新时代“网格连心、组团服务”工作，全面构建医保助力基层治理新格局。深入实施“红色根脉强基工程”，深化创建“建设清廉机关、创建模范机关”，不断推进党支部规范化建设。积极争创青年文明号、巾帼文明号等荣誉称号。〔责任单位：机关党总支、医保中心，各县（市、区）局〕

23.打造“清廉医保”金名片。出台《关于高质量推进新时代清廉医保建设的实施方案》，围绕基金监管、医药服务、医保经办、病贫共济、定点机构管理、医保数据、机关建设等七大板块，将“清廉医保”元素融入医保工作全过程，进一步压紧压实管党治党责任，全领域系统联动推进“清廉医保”建设机制全面深化。加强行风建设，提升医保服务质量，完善医保系统政商交往“正负面清单”，打造亲清政商关系。〔责任单位：办公室，各县（市、区）局〕

24.持续深化作风建设。持续深入开展“大走访大调研大服务大解题”活动，聚焦人民群众“急难愁盼”问题，通过实地调研、开座谈会、入户走访等方式，直面难点、直击痛点，精心解题、精准破题，以更加优质、高效、到位的服务，切实为基层、企业和群众排忧解难、加油鼓劲。深入推进漠视群众利益问题专项治理，切实做好口腔种植医疗服务提质降费工作。常态化做好垃圾分类工作。〔责任单位：办公室、医药服务管理处、机关党总支，各县（市、区）局〕

25.锻造实干担当“医保铁军”。开展医保领域“四敢争先”实践活动，全面调动全系统党员干部“敢”和“干”的劲头，充分激发“闯”和“创”的活力。树牢“能者上、优者奖、庸者下、劣者汰”的选人用人导向，用好考评指挥棒，健全全方位、多视角、立体式考评机制，建立医保系统容错免责机制，突出“为担当者担当、为负责者负责”的鲜明导向，切实保护和激发党员干部创新深化、改革攻坚、开放提升的积极性，持续提振干部干事创业精气神。强化学法用法,切实提高干部职工法治素养和依法履职水平。优化干部队伍配备，强化干部关心关爱，提高干事创业积极性。〔责任单位：办公室，各县（市、区）局〕

26.守牢安全稳定底线。持续深化医保系统除险保安专项行动，紧盯“八八战略”实施20周年、杭州亚运会召开等关键节点，及时梳理医保领域风险隐患，坚持举一反三、未雨绸缪，注重抓早抓小抓苗头，研究制定针对性防范化解举措，把风险隐患化解在萌芽状态。坚决维护意识形态安全，牢牢掌握党对意识形态工作领导权，全面落实意识形态工作责任制，坚持正确的政治方向、价值取向、舆论导向，建立健全舆情监测研判响应机制。稳妥化解信访矛盾，落细落实“七张问题清单”问题主动发现机制，推动医保信访积案和重复件动态清零。〔责任单位：办公室、各处室、医保中心，各县（市、区）局〕