周娟代表：

您在市九届人大三次会议上提出的《关于优化农村地区因病致贫群众报销政策的建议》交由我局主办，现答复如下：

近年来，我局以统一全市医保政策、做实医保基金市级统筹为抓手，努力健全基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底，长期护理保险、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系，积极构建因病致贫返贫防范长效机制。目前，嘉兴市户籍人口基本医保参保率达到99.7%，有效发挥了医保制度解决群众医疗后顾之忧、兜住因病致贫返贫风险、承担共同富裕“扩中提低”改革稳定器的作用。

一、夯实基本医保主体功能，全面保障基本就医需求

一是政策应统尽统。2019年嘉兴市出台《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》，整合并统一全市职工医保、城乡居民医保、生育保险、大病保险、医疗救助、基金监管等政策内容，成为全省首个综合性的医疗保障制度，历史性化解了20年来各县（市、区）医保制度粗放式发展积累下来的政策碎片化问题。落实职工医保和居民医保分类保障，稳步提升待遇水平，2022年政策范围内住院费用基金支付比例分别达90%和74%。二是基金统收统支。2021年出台《嘉兴市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》及基金统收统支等3个配套文件。自2022年1月起，全市执行职工医保、城乡居民医保基金统收统支制度，实行统一征缴、统一拨付、统一清算。市级统筹后，新征收的医保基金按月上解至市财政专户；统筹前基金结余原则上留存原统筹区，由市级统一管理和调度使用，主要用于弥补当地以后年度基金缺口。同时，建立归集基金，平衡当年度各县（市、区）基金收支，在实现统筹调剂的前提下，进一步压实属地责任。三是慢病精准保障。建立健全城乡居民门诊慢性病用药保障机制，将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入保障范围，在普通门诊支付限额基础上，增加每人每年1800元的门诊慢性病额度，报销比例为基层医疗机构60%、二级医疗机构50%、连锁定点零售药店53%。建立基层医疗机构、医保经办机构、定点零售药店三方备案服务机制，打造10分钟“两病”门诊用药保障服务圈，确保群众慢性病用药配得齐、开得出、用的上。

二、强化大病保险互补衔接，有效缓解重大疾病压力

一是政策市域一体化。2018年起实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算、基金统收统支“七统一”管理。职工医保和居民医保参保人员同时参加大病保险，筹资标准统一为72元/人/年，所需资金从医保统筹基金中划转，个人和单位不另外缴费，缴纳的大病保险费全市统收统支。二是待遇标准高水平。设置年度1.5万元起付线，无封顶线，起付线以上部分基金支付70%，实施医疗救助对象倾斜政策，起付线降至7500元，基金支付提高至80%，并将17种高值抗癌药、PET-CT等治疗费用较高的诊疗项目纳入报销范围，提高了大病保障的精准度，待遇标准走在全省前列。2021年度（2022年度尚在清算中），全市2.31万人享受待遇，基金支付2.46亿元，大大减轻了群众重大疾病就医负担。三是经办服务社会化。通过公开招标引入第三方商保机构承办大病保险，采用风险共担和利润分享机制，调动第三方商保公司积极性，在保本微利的基础上，控制商保公司利润分享或亏损承担过大的问题。

三、完善医疗救助兜底保障，坚决筑牢因病致贫防线

一是救助政策全市统一。一个年度内，符合条件的救助对象，在定点医药机构就医发生的规定支付范围内的医疗费用，不区分门诊、住院和购药费用，不设起付标准，实现“零起点”救助。特困供养人员100%全额救助，最低生活保障家庭成员按80%救助，最低生活保障边缘家庭、支出型贫困家庭成员按70%救助，县以上政府规定的其他救助对象按不低于50%救助，年度最高救助额为12万元。二是救助对象精准识别。依托“网格连心、组团服务”机制，及时掌握本辖区居民罹患重大疾病、医疗费用负担等情况，及早发现因病致贫返贫风险。借助“幸福嘉”社会大救助平台数据交互，医保系统设置大额医疗费用预警提示，每月生成年度医疗费用自付超过5000元患者名单，组织网格员、微网格员上门走访排查，摸清家庭状况，宣传救助政策，及时将符合条件的困难人员纳入医疗救助综合保障。三是高额费用多元化解。采用“嘉兴大病无忧”出一点、慈善公益捐一点、爱心企业赠一点等多渠道筹集方式，在县（市、区）红十字会建立医保暖心无忧专项基金，首期已由“嘉兴大病无忧”商保共保体从运营经费中出资550万元作为启动资金，专项用于化解困难人员个人自付医疗费3万元以上、家庭自付医疗费5万元以上部分医疗费用负担，确保困难人员医疗费用综合保障率在85%以上。

四、发挥商业保险补充作用，切实化解高额自费负担

创新机制，2021年推出政府指导的“大病无忧”商业补充医疗保险。一是产品定位“普惠型”。公开遴选中国太保寿险等5家保险公司组成共保体作为承办机构，指导共保体制定产品保障方案。产品投保不设年龄、既往病史、健康状况等限制，保费每人每年100元，招标约定当年筹集资金赔付率达到90%，不足部分划入下一年度资金池。实行特殊人群政策倾斜，民政部门认定的困难家庭成员、持证残疾人共计9.5万人由财政全额资助投保。2023年度投保人数278.72万，投保率65.87%。二是待遇倾向“保大病”。产品设置住院（包括特殊病种、慢性病门诊）自付医疗费用保障和特定药品费用保障等两项保险责任，重点将部分非医保报销范围内的高价材料和高价药品被纳入保障范围，其中高额自费药品35种，保障总额160万元。2022年度投保群众最高获赔额达64.4万元。三是实时结算“一卡通”。对接共保体、定点医药机构，通过业务流程再造、数据信息共享、系统升级改造、药械目录匹配，在省内率先实现“大病无忧”待遇赔付与基本医保一并刷卡、直接结算，既减轻了参保群众垫资压力，又避免事后报销带来的拒赔争议和风险。发挥“互联网+”优势，在微信公众号开发设置理赔查询模块，提供报销费用线上查询服务，结合短信推送，让参保人能够及时掌握其费用报销情况。

五、深化长期护理保险试点，改善失能人员生活质量

2017年，全省率先以设区市为单位，全面实施长期护理保险制度，为长期失能人员基本护理需求提供服务保障，使其生活质量和生存状态有效得到改善，“一家失能、全家失衡”明明显缓解。一是聚焦城乡一体，待遇保障多元化。打破传统社保制度的城乡二元结构，全省率先将职工医保和城乡居民医保参保人员全部纳入一个制度范围。筹资和待遇水平实行统一标准，筹资标准为每人每年120元，其中个人缴费30元，职工医保单位缴费90元、居民医保财政补助90元。待遇保障类型分养老机构护理、医疗机构护理、居家护理三种，待遇给付以劳务为主、货币为补充，满足不同需求。养老机构和医疗机构护理服务每月最高支付限额分别为3000元和2400元，居家护理服务每月最高支付限额1500元。二是聚焦公正便捷，智慧应用数字化。建设“浙里长护在线”数字化应用上架“浙里办”APP，实现长护待遇线上失能评估，自主选择服务、服务查询和评价，费用结算等全流程业务在线办理；开发长护驾驶舱，从主动发现、双盲评估、自选服务、智能监管和辅助决策五个维度实现长护业务综合治理精准决策，群众获得感满意度有效得到提升。三是聚焦安全高效，管理服务专业化。通过公开招标，引入商保公司协助开展申请受理、待遇核定、政策宣传等日常业务，提高经办服务能力。同时专门引入一家承担监管考核的第三方商保公司，对服务质量和绩效进行全程考核，查实违规情况采用绩效分成的方式进行制约，形成相互制衡的监管格局。四是聚焦规范统一，全体系标准全省推广。嘉兴市牵头制定发布的《失能等级评估规范》《护理服务供给规范》2个省级地方标准和《业务经办管理规范》《护理服务质量规范》2个省行业标准在全省推广，其中《失能等级评估规范》成为全省实施老年人自理能力筛查唯一标准，2个省行业标准升级为省级地方标准的各项准备工作已提上议事日程。

下一步，我们将进一步完善各项政策框架，着重针对重大疾病待遇政策机制，不断细化相关待遇政策，逐步提高重大疾病报销比例，缓解困难群体的医疗费用负担问题，努力实现“共富路上一个不少”的初衷。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

嘉兴市医疗保障局

2023年6月10日